诊余漫谈之一
一例反复睡中被憋醒的患者诊治思路
患者，女性，65岁，2021年1月14日初诊。患者主诉近一年来反复睡梦中被憋醒，一般2-3天发作一次，经多次住院检查排除了心肺器质性病变，考虑“心脏神经症”，予对症治疗后症状缓解不明显，故而寻求中医治疗。刻下症：T36.6℃ P82次/分 BP120/80mmHg 陈发性胸闷，反复在睡中憋醒，无明显心慌及胸痛，无咳嗽咳痰，晨起口干舌痛，口不苦，饮水量不多，不喜饮凉，饮食稍多则易胃胀，咽干，视物模糊，双眼稍有干涩感，鼻塞，胃无不适，大便偏稀不成行，夜尿2-3次，睡眠欠佳，平素性情急躁易怒，怕冷，身不痛，手足无痉挛及麻木，舌淡红胖大边有齿痕苔白稍腻，脉弦。六经辨证：厥阴太阴合病 选方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散 7剂 水煎服，日服一剂，分2次服。
2021年2月1日第二诊 服药以来再无发生睡中憋醒现象，稍有胸闷，咽干，胸胁部稍有不适，睡眠较前明显好转，仍怕冷，大便不成形，夜尿2次，舌淡红胖大边有齿痕苔白稍腻，脉弦。继续予上方7剂。
2021年3月1日回访，患者告知近1月来未发生睡中被憋醒现象。
中医之道“玄冥幽微，变化难极”，非浅尝所能识。自古有岐黄之灵素、神农之本草、尹伊之汤液，又有张仲景勤求古训，博采众长论广汤液十数卷，后由王叔和改名为《伤寒论》，完善了六经辨证论治、方证相应理论体系。后世称其为“启万世之法程，诚医门之圣书”。
不明《伤寒论》无以疗百病，而《伤寒论》第一重要之处为六经，而第一难解之处亦为六经，历代医家对此，百家争鸣。我于2016年起跟随冯世纶老师学习经方。冯世纶老师是在继承胡希恕先生学术思想的基础上，通过多年的考证、临床、教学等多方研究，力图解读《伤寒论》，阐明经方六经辩证理论体系的实质：中医经方自古以八纲为基础理论，将人体患病后的症状反应分为阴、阳、虚、实、寒、热、表、里八大类型，即八纲分类。阴、阳、虚、实、寒、热六者，为概括病情、病性，表、里二者，为概括病位。张仲景在表、里病位上，加入了半表半里病位概念，由此创建了六经辩证体系。《伤寒论》六经是症候反应的六经，而非是汉以前已有的《黄帝内经》中的六经，若没有症状反应，也就没有六经的分类。即仲景医学是不同于《黄帝内经》《难经》等中医学理论的独特的经方理论体系。
结合本案患者，患者症状寒热错杂，复杂多变，病在半表半里，为半表半里之厥阴证：口干舌痛、眼干涩、咽干为半表半里上热证，虚热伤津所致，怕冷、不喜饮凉、大便不成行、多食易胃胀等为半表半里下寒证。胸闷、睡中被憋醒、夜尿频等为血虚水盛之太阴证。选用柴胡桂枝干姜汤合用当归芍药散甚为合适。
通过对《伤寒论》第97条“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下......”的理解，可知半表半里病证，机体多已血弱气尽。柴胡桂枝干姜汤方证多伴有血虚水盛证，故在使用柴胡桂枝干姜汤时，每每合用当归芍药散养血活血利水，收效甚捷。此合方中的柴胡、黄芩和解半表半里，天花粉、牡蛎清热生津，干姜、茯苓、白术温中利水，当归、白芍、川芎活血养血。这一合方正是胡老、冯老所揭示的仲景辨证论治，首重在八纲、六经，再辨气血、淤血、痰饮、水湿等病理因素之辨证论治思想的运用。