四、复发难治性AML的治疗方案
（一）靶向治疗±去甲基化药物
1．FLT3-ITD突变：
（1）吉瑞替尼（Gilteritinib）：是一种新型、强效、高选择性、Ⅰ型口服FLT3/AXL*制剂抑**，与Ⅱ型*制剂抑**的不同在于吉瑞替尼通常不受激活环突变（如D835点突变）的影响，能够结合FLT3突变的活性构象和非活性构象。可用于FLT3-ITD和FLT3-TKD突变。治疗剂量为120 mg/d（证据等级1a）。
（2）索拉菲尼+去甲基化药物（阿扎胞苷或地西他滨）：索拉菲尼200 mg，每日2次；阿扎胞苷75 mg/m2，第1~7天；或地西他滨20 mg/m2，第1~5天（证据等级2a）。
2．FLT3-TKD突变：吉瑞替尼，治疗剂量为120 mg/d（证据等级1a）
3．IDH1突变：艾伏尼布500 mg每日1次，可联合去甲基化药物，去甲基化药物剂量及用法同上（证据等级2a）。
4．IDH2突变：恩西地平100 mg每日1次，可联合去甲基化药物，去甲基化药物剂量及用法同上（证据等级2a）。
5．由于IDH1/2突变对BCL2*制剂抑**维奈克拉均比较敏感，因此IDH1/2突变者可以应用维奈克拉联合去甲基化药物（证据级别2a）。
（二）联合化疗
分为强烈化疗和非强烈化疗。强烈化疗方案包含以嘌呤类似物（如氟达拉滨、克拉屈滨）为主的方案，缓解率为30%~45%，中位生存期8~9个月。非强烈化疗方案包括去甲基化药物、小剂量Ara-C和BCL2*制剂抑**等。
1．强烈化疗方案：
用于一般情况好，耐受性好的患者。
（1） CLAG±IDA/Mitox方案：克拉屈滨、Ara-C、G-CSF，加或不加去甲氧柔红霉素（IDA）/米托蒽醌（Mitox）。具体用法：克拉屈滨5 mg/m2，第1~5天；Ara-C 1~2 g/m2，克拉屈滨用后4 h使用，第1~5天，静脉滴注3 h；G-CSF 300 μg/m2，第0~5天（WBC>20×109/L暂停）；IDA 10~12 mg/m2，第1~3天或Mitox 10~12 mg/m2，第1~3天（证据等级2a）。
（2）大剂量Ara-C±蒽环类药物：Ara-C 1~3 g/m2，每12 h 1次，第1、3、5天；联合DNR 45 mg/m2或IDA 10 mg/m2，第2、4、6天。或Ara-C（既往没有用过大剂量Ara-C的患者可以选择） 3 g/m2，每12 h 1次，第1~3天（证据等级2a）。
（3）FLAG±IDA方案：氟达拉滨、Ara-C、G-CSF±IDA。具体用法：氟达拉滨30 mg/m2，第1~5天；Ara-C 1~2 g/m2，氟达拉滨用后4 h使用，第1~5天，静脉滴注3 h；G-CSF 300 μg/m2，第0~5天；IDA 10~12 mg/m2，第1~3天（证据等级2a）。
（4）HAA（HAD）方案：高三尖杉酯碱（HHT）、Ara-C、阿克拉霉素（Acla）或柔红霉素（DNR）。具体用法：HHT 2 mg/m2，第1~7天（或HHT 4 mg/m2，分2次给药，第1~3天）；Ara-C 100~200 mg/m2，第1~7天；Acla 20 mg/d，第1~7天（或DNR 45 mg·m-2·d-1，第1~3天）。
（5）EA±Mitox方案：依托泊苷（Vp16）、Ara-C ± Mitox。具体用法：Vp16 100 mg/m2，第1~5天；Ara-C 100~150 mg/m2，第1~7天；Mitox 10 mg/m2，第1~5天（证据等级2a）。
（6）CAG方案：G-CSF 300 μg/m2，每12 h 1次，第0~14天；Acla 20 mg/d，第1~4天；Ara-C 10 mg/m2，皮下注射，每12 h 1次，第1~14天（证据等级2a）。
2．非强烈化疗方案：
对于体能状况差、耐受较差的患者，可选择非强烈化疗方案。
（1）去甲基化药物（阿扎胞苷、地西他滨）：①阿扎胞苷75 mg/m2，第1~7天，28 d为1个疗程，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应（证据等级2a）；②地西他滨20 mg/m2，第1~5天，28 d为1个疗程，直至患者出现疾病恶化或严重不良反应（证据等级2a）。
（2）小剂量Ara-C：Ara-C 10 mg/m2，皮下注射，每12 h 1次，第1~14天（证据等级2b）。
（3）维奈克拉+去甲基化药物/小剂量Ara-C：①维奈克拉联合去甲基化药物：维奈克拉剂量为第1天100 mg，第2天200 mg，第3天开始每天400 mg直至第28天；去甲基化药物：阿扎胞苷75 mg/m2，第1~7天；地西他滨25 mg/m2，第1~5天（证据等级2a）；②维奈克拉联合小剂量Ara-C：维奈克拉剂量为第1天100 mg，第2天200 mg，第3天400 mg，第4天开始每天600 mg直至第28天；Ara-C 10 mg/m2，皮下注射，每12 h 1次，第1~10天（证据等级2a）。
（4）allo-HSCT：复发难治性AML患者获得缓解后如条件许可应尽早进行allo-HSCT。对于某些患者，尤其是原发耐药或早期复发且无法缓解的患者也可以直接采取allo-HSCT作为挽救治疗措施。
（5）免疫治疗：主要包括CAR-T细胞治疗和双靶点抗体治疗。由于AML表面的特异性抗原不仅在白血病细胞膜上表达，同时也在正常造血干细胞膜上表达，CAR-T细胞治疗和双靶点抗体治疗可能会导致正常造血干细胞的损伤，目前尚处于试验阶段。