在肯尼亚等地区，大多数先前接受过治疗的1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染者正在使用含有利托那韦增强蛋白酶*制剂抑**（PI）的抗逆转录病毒方案，其中约75%的人出现病毒抑制。然而，在撒哈拉以南非洲的大部分地区，含有利托那韦增强PI方案的长期毒副作用和高成本是公认的，并且是目前二线方案相当大的缺点。在结核病高流行的环境中，利托那韦增强PI和利福平之间潜在的药物-药物相互作用也具有相当大的影响。
在没有基因型信息的HIV感染患者中，以及在使用含有利托那韦增强PI二线疗法，病毒得到抑制的患者中，从利托那韦增强PI转换为多替拉韦的数据有限。近日，发表于《新英格兰杂志》的一项研究，评估换用多替拉韦联合2种核苷类反转录酶*制剂抑**（NRTIs）对一线治疗失败、未用过整合酶*制剂抑**、二线治疗接受利托那韦增强PI联合2NRTIs且病毒抑制、无耐药突变基因信息的HIV感染者的疗效与安全性，感染前沿特此报道。
研究方法
在肯尼亚的四个地点进行的一项前瞻性、多中心、开放标签试验中，我们以1:1的比例随机分配了此前接受过治疗但没有基因型信息的患者，这些患者在接受利托那韦增强的PI治疗时实现病毒抑制，继而转换为多替拉韦，或继续当前的治疗方案。主要终点是48周时血浆HIV-1 0RNA水平至少为每毫升50拷贝（根据美国食品和药物管理局的快照算法进行评估）。达到主要终点的受试者百分比的组间差异的非劣效差为4个百分点。评估48周前的安全性。
研究结果
共有795名参与者入选，其中398人被分配换用多替拉韦，397人继续服用利托那韦增强PI；791名参与者（多替拉韦组397名，利托那韦增强PI组394名）被纳入意向治疗暴露人群。
在第48周，多替拉韦组共有20名参与者（5.0%）、利托那韦增强PI组共有20名参与者（5.1%）达到主要终点（差异，-0.04个百分点；95%置信区间，-3.1-3.0），这一结果符合非劣效性标准。
在治疗失败时，未检测到对多替拉韦或利托那韦增强PI产生耐药性突变。多替拉韦组和利托那韦增强PI组的治疗相关3级或4级不良事件发生率相似（分别为5.7%和6.9%）。
研究结论
在前期二线治疗获得病毒抑制、没有耐药突变的患者中，从基于利托那韦增强PI方案调整时，多替拉韦不劣于含利托那韦增强PI方案。
思考
本研究表明，在二线治疗时出现病毒抑制且不了解NRTI耐药背景的患者中，从利托那韦增强PI+两种NRTI方案转为多替拉韦+两种NRTI方案，并不劣于继续原治疗方案。该试验提供的信息可以为接受二线治疗的近75%的患者从利托那韦增强的PI方案过渡到多替拉韦方案提供参考信息，从而降低其治疗成本、毒副作用风险、药物相互作用风险。
尽管大多数患者根据此前WHO指南的建议，接受利托那韦增强PI的二线治疗，但在接受利托那韦增强PI的二线治疗，病毒得到抑制的患者中改用多替拉韦治疗的证据仍欠缺。在本试验中，先前接受过ART患者，从利托那韦增强PI转换到多替拉韦后，病毒抑制得以维持。
在本试验中，病毒学失败的患者中并没有发现任何多替拉韦或利托那韦增强PI耐药性突变，这表明，缺乏依从性和停止治疗是病毒失败的主要原因。
NADIA试验显示，在96周的时间内，4%的受试者出现多替拉韦耐药，没有受试者出现对利托那韦增强的达芦那韦耐药。本试验使用严格的病毒载量临界值来定义病毒学失败（每毫升50拷贝），这种方法使那些有长期治疗失败风险和可能发生耐药性突变的患者能够尽早被识别并得到支持，以实现治疗依从性和病毒再抑制。
未来，随着多替拉韦成为一线和二线治疗方案的标准组成部分，多替拉韦暴露的患者数量将会增加，需要继续监测以确定耐药性。
文献索引：Ombajo LA,Penner J,Nkuranga J,et al.Second-Line Switch to Dolutegravir for Treatment of HIV Infection.[J].N Engl J Med,1970,25:2349-2359.
封面来源：视觉中国授权图库
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