房颤的综合管理内容 (房颤的综合治疗方案)

房颤总患病率为人群的1.5-2%,房颤患者发生卒中的风险是正常人的5倍,发生心衰的风险是正常人群的3倍,并增加死亡率和住院频度。2010年,ESC首次颁布房颤治疗指南。2012年8月,ESC颁布了对指南的更新。2016 年欧洲房颤管理指南的更新。美国AAFP发布2017版房颤药物治疗指南。

房颤的综合管理内容,房颤的综合治疗方案

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近来一系列临床研究的颁布,为新的临床治疗提供了新的证据。

2012 欧洲ESC心房颤动指南

2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南

2015 中国:心房颤动:目前的认识和治疗建议

2015 中国心房颤动患者卒中预防规范

2016年7月7~10日,第十四届心房颤动国际论坛(CAFS 2016)

美国AAFP发布2017版房颤药物治疗指南。

心房颤动是最常见的心律失常,随着人口老龄化,其发病率及死亡率亦逐年升高。临床上除了心悸等症状带来的不适外,其并发症血栓-栓塞及心力衰竭的发病率、死亡率居高不下。

根据Framingham研究结果,非瓣膜病性房颤引起卒中的风险较正常人群高5倍,而瓣膜病性房颤卒中风险更是高出常人17.6倍。同时,房颤致心力衰竭风险较正常人群高3倍,痴呆发生率是无房颤患者的2倍。

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可见,房颤不仅显著降低患者的生活质量,且对家庭、社会的医疗、经济也带来了沉重的负担,故房颤的综合治疗就显得尤为重要。

房颤的综合治疗基本可分为三部分:

首先是房颤的上游治疗,包括:ACEI/ARB、他汀类药物对部分患者的I级预防作用,但目前证据尚不充分。

第二部分即房颤的卒中预防。在中国,卒中是房颤致死致残的重要原因。房颤引起的卒中通常临床表现更为严重,死亡率更高,也更容易复发。

目前,抗凝药物治疗是预防房颤患者卒中的基础疗法,代表药物为华法林,其能明确降低房颤卒中风险,已经大量研究证实;但因部分患者服用华法林产生不耐受、出血事件,还需经常返院检查并调整剂量,服药依从性差,这在很大程度上限制了华法林的应用,目前我国房颤患者华法林应用率仍不到25%,其中INR达标率仅占36%,提示抗栓治疗存在明显不足。

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另一方面,新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班等的使用虽较华法林方便、且进一步降低卒中、死亡风险,同时降低脑出血风险,但其没有建立常规监测方法,还没有确定的治疗范围;如出现出血并发症缺乏拮抗剂;

此外,NOAC 的应用也存在其局限性,如对于肾功能不全、多种合并疾病的患者。从 NOAC 的临床试验来看,其在研究随访结束时(2~3 年内)停药率多在 20% 以上,最高可达到 33%,如果随访时间更长,停药率可能会更高。长期服药的安全性未知;昂贵的价格等缺陷仍较大地限制了其应用。