心源性休克是指由于心脏本身病变导致心输出量显著减少，周围循环障碍，广泛的组织缺血、缺氧和重要生命器官功能受损产生的一系列临床症候。临床上，急性心肌梗死（AMI）是其最常见的原因，AMI合并心源性休克的发病率是5~8%，死亡率50%。近年来，该类患者的死亡率呈下降趋势，源于循环辅助装置支持下的早期再灌注治疗。
一 AMI合并心源性休克：新严格诊断
1. 大面积心梗：＞40%的左心室肌坏死
• 广泛前壁、左优势回旋支闭塞致下后壁梗死；
• 多部位；
• 机械性并发症。
2. 临床心功能分级：Killip分级Ⅳ级
• 血压<80~90 mmHg；
• 周围组织灌注不足：尿量＜每小时20 ml；皮肤醒冷；呼吸加速；脉率大于100次/分。
3. 血流动力学分型：Forrester分型IV型
• 心脏指数（CI）＜2.2 L/m2，肺毛细血管楔压（PCWP）＞18 mmHg。
二 AMI合并心源性休克：救治时机问题
1. ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首要治疗：早期心肌再灌注
• 尽早、充分、持续开通梗死相关血管，最大限度挽救濒死心肌，保护心脏功能；
• 溶栓、直接经皮冠脉介入治疗（PCI）、急诊冠脉旁路移植术（CABG）。
2. 最大限度缩短总缺血时间
2017年ESC-STEMI 管理指南推荐如下。
三 AMI合并心源性休克：多支血管病变的处理策略
STEMI 患者中AMI 合并多支血管病变（MVD）占40~65%。40%~65%的STEMI 患者非梗死相关血管存在明显狭窄。伴有多支病变的STEMI 患者预后不良，左心功能减退，死亡率高。
1. 指南建议
2012年中国PCI 治疗指南
• 对STEMI 合并心源性休克患者，不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI（Ⅰ B）。
• 建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血运重建。
2017年ESC-STEMI 管理指南
• 存在多支血管病变的STEMI 患者，出院*考前**虑对非梗死相关动脉进行常规血运重建（ⅡaA）；
• 心源性休克患者对梗死相关动脉进行血运重建后，可以考虑在当次治疗对非梗死相关动脉行PCI（ⅡaC）；
• 若对梗死相关动脉不能行PCI治疗，患者存在缺血症状和大面积心肌损伤，可以考虑行CABG（ⅡaC）。
2. CULPRIT-SHOCK 研究
纳入706例合并MVD的AMI 伴心源性休克患者（包括STEMI、NSTEMI），随机分入PCI 同期处理非靶血管组（351例）或仅处理靶血管组（355例）。主要研究终点是30天死亡和（或）需要肾脏替代治疗的严重肾衰竭。结果显示，MVD的AMI 合并心源性休克患者，PCI 血运重建可减少30天全因死亡或肾脏替代治疗的要求。
主要研究终点示意图。
3. STEMI 合并MVD 同时或择期处理非梗死相关动脉
处理复杂多支病变时需留意以下方面。
• 梗死相关血管病变：TIMI 血流、血栓负荷、病变部位等。• 非梗死相关血管病变：血管大小、病变部位及长度、有无血栓、钙化程度、血管成角迂曲、慢性完全闭塞病变等。
四 AMI 合并心源性休克：循环辅助装置的应用
常用的循环装置有主动脉内球囊反搏（IABP）、左心辅助装置（LVAD）、Impella、ECMO、TandemHeart等。
1. IABP 指南推荐
2017年ESC STEMI 管理指南推荐，IABP适用于STEMI 合并心源性休克，药物治疗不能使病情迅速稳定的患者（IIaB）。
2. LVAD指南推荐
2013年ACC/AHA STEMI指南推荐，对于难治性心源性休克患者，可考虑使用替代LVAD辅助装置进行循环支持（IIbC）。
参考资料
王贵松. 急性心肌梗死合并心源性休克的介入治疗. 长城会2019.
