在前几天的文章下面留言中，有一个早产儿母亲问到关于母乳cmv（巨细胞病毒）阳性时，要不要继续母乳喂养的问题，还有就是感染了CMV病毒后，如何治疗的问题，其实对于这个问题，有多种解答，我尽量为大家分析一下。
1.巨细胞病毒是啥，我们怎么看优生八项结果。
一个小早产儿
巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）属疱疹病毒属，为双链 DNA 病毒，直径为 150-200nm，是疱疹病毒属中最大的病毒。这个病毒有个很大的特点就是就是广泛感染，但是致病率很低。CMV一旦侵入体内，将长期或终身存在于机体内，在机体免疫力正常时，常呈潜伏感染状态，但在免疫系统不成熟或免疫抑制个体中，可能出现明显症状。早产儿因其免疫系统发育不成熟，经母乳感染 CMV 后可能出现一系列临床表现需要关注甚至干预（干预比例比较低）。
CMV病毒可通过消化道、母胎垂直传播，还有输血、性传播和器官移植传播。目前，我国育龄妇女CMV IgG阳性率＞90%（意味着她们都曾有cmv感染），多个不同的调查均提示我国母亲cmv血清阳性率非常高。2012年北京地区某调查提示母亲孕期CMV阳性率91%，2014年江苏省98.7%，2015年华中地区96.6%。人体首次感染CMV（即原发感染）后，机体能产生特异性细胞免疫和体液免疫，抑制病毒复制，外周血和其他体液一般无病毒存在，但不能完全清除细胞内的病毒。CMV IgG阳性，一方面说明机体对CMV具有一定的免疫力，另一方面也提示CMV潜伏感染，体内存在病毒。产妇们可以翻翻你们的产检病历，看看你们做没做过TORCH检查（也有叫优生八项或者优生四项的）。
TORCH检查（优生四项 优生八项）
这就是一个torch-检查的报告单，什么意思呢？就是检查常见的先天性感染的病原体，或者说宫内感染的病原体，检查产妇的几种病原体的抗体的水平，包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒。由于在感染之后，IgM出现早，可持续6-12周，而IgG出现晚，但可维持终生。因此，我们常把IgG阳性看作是既往感染，而IgM阳性则做为近期感染的诊断指标。
结果有四种：（阳性就是有的意思，阴性就是没有的意思，其实很多人问过我这个问题。某某运动员尿检呈阳性，就是尿检检查出了某兴奋剂了）
IgG阳性IgM阴性
最好的结果：提示母亲既往曾经感染过这种病原，并且已产生免疫力，宝宝感染的可能性很小；
IgG阴性IgM阴性
需注意：表明孕妇未曾感染过该病原，为该病原体易感人群，需警惕孕期感染风险（预防感染措施：增强机体自身抗病能力是预防感染的最好的办法。规律生活，避免过劳，特别是晚上工作过度，勤洗手，带口罩，少去人多的地方，注意防止交叉感染等），定期复查，如出现感染证据，则有可能累及宝宝，还有一种情况叫做假阴性，即其实是有抗体的，但化验结果为阴性，如复查IgG检查，转阳性了，就没事了，如果IgM转阳性，则提示新近感染。
IgG阳性IgM阳性
表明孕妇存在活动性感染，可能为首次感染或病毒再激活。可查IgG亲和力明确。
IgG阴性IgM阳性
提示近期感染，且感染早期，但也可能是其它干扰因素造成的IgM假阳性。需2周后复查，如IgG阳转，为近期感染，如果还是原结果，则提示IgM假阳性（就是虽然检查阳性，其实是阴性的意思，按第二种处理）。
2.产妇感染了CMV病毒后怎么办？医生让我放弃怎么办？
其实，绝大部分人都是第一种，就是IgG阳性IgM阴性，前面说了IgG阳性率90%以上。接着说回CMV病毒。CMV感染的孕妇，因为这个病毒会潜伏在体内，产后在其乳腺局部可发生再激活感染，而40%~97% CMV IgG阳性产妇的乳汁中可检测到CMV DNA。目前，对于检测发现乳汁CMV DNA阳性的情况，国内很多医生都会建议停止母乳喂养（最常见的就是发现黄疸、肝损害和早产儿的筛查中）。但实际上，这是缺乏循证医学证据，是不适当的干预。相反，有研究证明，即使乳汁存在CMV，绝大多数情况仍可以母乳喂养。
如果产妇发现CMV感染，这时候怎么办呢？要检查一下会不会感染到宫内的宝宝，胎儿（在宫内的宝宝）CMV感染主要通过羊水CMV DNA检测和脐血CMV DNA检测来诊断。（1）羊水CMV DNA检测：羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周＞21周或明确母体CMV感染后≥6周。（2）脐血CMV DNA检测：敏感度较差，且脐血穿刺的技术要求高、易出现并发症，故不建议通过脐血穿刺诊断CMV宫内感染。
胎儿CMV感染目前无有效治疗方法，孕妇重在预防。CMV-IgG阴性者、家有幼儿的孕妇、幼儿园教师是孕期CMV感染高危人群。主要预防策略：（1）CMV IgG阴性者应减少与病毒接触的机会。（2）我国原发感染多数发生在婴幼儿，其唾液和尿液含有大量病毒。孕期避免或减少与婴幼儿接触，常洗手。（3）维持正常的免疫，可减少再激活。（4）HCMV疫苗正在研发阶段（就是现在没有疫苗的意思啦。。。）。
并不推荐母亲孕期筛查CMV感染，因为宫内感染没有治疗方法
还有一件事，就是孕期真的出现了CMV感染，而且从羊水中查到了CMV病毒，这时候，就又涉及到一个叫做放弃的词了（我前面关于早产儿1涉及到一些关于放弃的事情）。可能会有医生建议产妇放弃（国内基本上如果母亲IgG阴性，羊水提示CMV-DNA阳性，建议都是终止妊娠），但是我个人不是很建议这么做，但我是儿科医生，不是产科医生。（这是我个人的一家之言，谨慎听取。。。第一产妇感染不一定胎儿感染，第二胎儿即使感染，如果我们宫内好好的，生后也很大可能是无症状感染，第三我们要相信宝宝和儿科医生。第四孕期保持舒畅的心情是很重要的，第五 如果你任何不好的结果都不能耐受，那就放弃，调理好身体，这次孕期的感染，是为下次的怀孕打好基础，因为身体就有抗体了）
因为先天性的宫内感染，分为母亲原发感染和复发感染，原发感染（就是首次感染）出现症状性感染的概率是10~15%，复发感染出现症状性感染和后遗症概率是1%。越早期发现，出现较重的症状性感染概率越高，其实最怕的还是神经系统疾病，包括脑损害和视听功能障碍。当然也有无症状性感染，后期可能会出现神经系统和听觉损害的后遗症，对先天性巨细胞病毒感染，我们要做的是注意随访，每6月查一次听力至3岁，然后再每年查一次到5岁（听力筛查仅能发现50%的cmv感染导致的先天性儿童，有50%漏诊）。
仅母亲原发性感染时，以出现较严重临床表现，但无症状型需随访听力
除了先天性感染，还有就是围产期和后天性感染，意思就是不是胎里带的，是分娩时期或者生后感染的。最常见的原因是母乳喂养传染的和输血传染的。通过输注CMV-DNA阴性血和洗涤红细胞的方式可以减少经输血传播的CMV病毒（甚至杜绝），目前国内的大的新生儿医学中心，在给小早产儿输血的时候都已经基本注意到这点。
3.宝宝如何确诊CMV-病毒感染呢？
怎么确诊CMV感染呢，临床表现加病原学证据（典型的西医风格）
临床上具有CMV感染的相关表现，如黄疸、脾大、肝酶升高、宫内生长受限（FGR）和小于胎龄儿（SGA）、皮肤瘀斑、喂养困难、神经系统异常（小头畸形、嗜睡、肌张力低下、吸吮困难、脑积水）等，出现这些情况时，应当注意有无CMV感染可能。
病原学：具备活动性感染的病毒学证据：
血或尿或者唾液CMV DNA定量提示活动性感染，尿阳性最常见，唾液不好取得，临床少用，但是注意尿为间歇排毒，如一次阴性，可重复检查；
特异性抗体：IgG 抗体从阴性转阳性表明原发感染，双份血清抗 CMV IgG 滴度 ≥ 4 倍增高或CMV- IgM 阳性提示近期感染，IgG是唯一可以通过胎盘的免疫球蛋白，如果IgG阳性提示母亲给宝宝提供了保护性的抗体，但是CMV-IgG的半衰期是21-24天，如果患儿生后IgG抗体大于母亲或者2个半衰期（生后48天后）CMV-IgG抗体仍和母亲类似，需警惕合并CMV感染。
CMV-PP65阳性。这个检测的是人白细胞上的pp65抗原，如果阳性，也提示CMV感染。
4.如果确诊CMV感染，如何治疗？
CMV病毒是可以治疗的病毒之一，治疗的药物叫做更昔洛韦和缬（鞋）更昔洛韦（如果你要买药时读错药物名字总是显得不那么好，是吧，所以我注音了，PS 此药很贵，也很不好买，但好处是口服药）。关于治疗指征，各种说法不一。我比较推崇的是欧洲2017发布的先天性巨细胞病毒感染诊断和处理。
欧洲2017年发布先天性巨细胞病毒感染诊断和处理指南
就是说，明确合并神经系统损害和脉络膜视网膜炎的患儿需要治疗，且疗程是6个月。孤立听觉受损，治疗或者不治疗不确定，疗程6个月。严重威胁生命的病变（这种情况较少见），治疗疗程6周-6月。对于“中度”疾病，即两系统受累表现的宝宝，包括肝损害啥啥的，治疗和不治疗证据都是C2，意思是不确定，怎么说的都有，我的建议是先不治，注意随访。对于没有临床表现，只是病毒学阳性，建议是不治疗。治疗期间，要监测粒细胞数量和转氨酶。
实用新生儿第5版 p482
国内的《实用新生儿》对于CMV的治疗指征讲的不清楚，但是国内指南中说的对于母乳获得性的CMV感染，没有权威指南指导该类疾病治疗。
如果孩子确诊有CMV感染，需要首先完成头颅MR，眼底检查，听力检查（即使听筛已经通过），如果有颅内和眼底改变，则需要进行抗CMV感染治疗。
5.终于到标题要讲的东西了
母乳巨细胞病毒阳性，要不要继续母乳喂养？
如果你是足月儿的母亲
虽然母乳喂养是新生儿感染CMV的重要原因，但早在1980年就已证实，足月儿因母乳喂养导致的CMV感染，不引起发病，或仅引起轻微发病，故被认为是一种自然免疫。研究显示，足月新生儿感染CMV后，并不引起明显的临床表现，对身体发育也无明显不良影响。美国儿科学会明确指出，乳汁CMV-DNA阳性不是母乳喂养的禁忌证，对足月儿可进行母乳喂养（即使你的孩子是黄疸且伴有肝损害 括弧中的字是我添加的）。
研究证明，我国人群绝大部分CMV感染发生在3月龄前，但总体上，新生儿/婴儿生长发育正常，绝大部分无明显临床症状。说明母乳喂养虽然可使新生儿/婴儿感染CMV，但无明显不良结局。国际上一致公认，对于足月新生儿，即使母乳中存在CMV，仍然可以母乳喂养。因此，对于足月分娩的产妇，没有必要检测其乳汁CMV-DNA。
如果你是一个早产儿的母亲（胎龄小于32周，体重小于1500g的）问题就变得很复杂。
强调三件事
生后4-6周为高峰，8周后迅速下降，10周后降至较低水平
第一 如果宝宝出院时，已经超过生后10周（70天），一个多月，经过母乳分泌的CMV病毒已经很少了，你就正常喂养就好了，如果不放心，也可以做一个母乳cmv-DNA检测。
冻融和巴氏消毒
第二 有两种处理母乳的方式，一个叫冻融（-20℃，冷冻超过72小时，复温后1小时内试用，禁止再冻），冻融可以保留母乳营养，但不能规避CMV感染，一个叫做巴氏消毒（恒温62.5℃，持续30分钟，或者72℃，持续5分钟，不要太长时间了，恒温壶大家都有吧，把装母乳的奶瓶放在恒温壶里，高中化学叫做水浴）。这种方式可以灭活CMV病毒，规避cmv感染，但是会严重破坏母乳中的免疫活性成分（即使被破坏，也比人工喂养好）。
第三是世界各国的推荐意见
ESPGAN(欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会) 荷兰 澳大利亚 法国推荐意见
美国的意见是：2012年美国儿科学会建议对所有早产儿进行新鲜母乳喂养，即母亲乳汁不经消毒处理而直接使用，主要原因为母乳喂养对早产儿的益处要远大于因CMV感染引起的疾病，特别是新生儿出生后感染CMV不会引起远期神经系统发育异常。
咱们国家的推荐意见：鉴于母乳喂养的各种优点，建议母乳经过处理后再进行喂养，以减少CMV感染后的不良结局的发生。母乳处理方法包括以下几种。（1）母乳冷冻2~3 d，然后在＜50 ℃的热水中融化后再喂奶。此方法基本不会破坏乳汁的营养成分和活性物质，故为首选。（2）常规巴氏消毒，60~65 ℃，30 min。此方法可完全灭活母乳中的病毒，但也影响母乳中的活性成分；而高温巴氏消毒，72℃，5~10 s，对母乳中活性成分影响较小，但不易掌握。（3）煮沸或微波炉消毒法，简单易行，但对母乳中活性成分破坏较大。使用后2种方法消毒时，应注意母乳温度，避免烫伤。（周乙华, 胡娅莉. 巨细胞病毒抗体阳性母亲的母乳喂养 [J] . 中华围产医学杂志,2017,20( 08 ): 568-570）
简单说，就是使用冻融母乳，冷冻后再复温食用。
6.总结一下
CMV的感染，发病率非常高，但是需治疗的概率比较低，只是在孕期母亲首次感染CMV病毒之后，宫内胎儿出现先天性感染后，才较容易出现相对严重的并发症。所以，大家不要闻之色变，安心母乳喂养，好吧。。。