年终述评
朱依敏 教授 浙江大学医学院附属妇产科医院
多囊卵巢综合征（PCOS）, 是女性最常见的内分泌及代谢紊乱疾病之一，影响着全世界6%-20%的育龄女性。PCOS能导致不孕症、妊娠并发症、代谢疾病、睡眠呼吸暂停、情绪障碍、心血管疾病以及子宫内膜癌等多种疾病，科学诊治及长期管理对于女性健康至关重要。
新年伊始，我们有幸邀请了浙江大学医学院附属妇产科医院的朱依敏教授，围绕2023年多囊卵巢综合征诊治领域的重大突破进展及未来发展趋势等话题进行了深入交流探讨，并分享了宝贵的经验和心得体会。
专家简介
朱依敏 教授 浙江大学医学院附属妇产科医院
博士，教授，主任医师，博士生导师
浙大求是特聘学者
浙江大学医学院附属妇产科医院生殖内分泌科主任
国家卫生计生突出贡献中青年专家
浙江省医学重点支撑生殖内分泌学科带头人
专业特长：生殖内分泌、生殖微创、辅助生殖技术及其安全性研究
从事妇产科科研、教学、临床工作 30 余年，致力于生殖内分泌
疾病及辅助生殖技术安全性的临床研究和新技术的开发
获国家或省部级课题 20 余项，十三五国家重点研发计划首席科学家，获国家或省部级科研成果奖多项
担任多个国家或省级学术团体主委或副主委
多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌疾病，其影响贯穿女性全生命周期，科学诊治至关重要。请您谈一下，2023年PCOS诊治领域有哪些重大进展及突破，对于PCOS患者临床诊疗有哪些积极影响？
2023年有许多关于PCOS诊治的新进展和突破。其中较为重大的突破是发布了《2023国际循证指南：多囊卵巢综合征的评估和管理建议》。该指南发布后备受关注，国内生殖内分泌专家多次对该指南进行了介绍和解读。PCOS作为一个全球性的问题，受到了全球范围内同领域专业人士的关注。该指南由来自全球6大洲、71个国家的同行参与讨论编撰。很荣幸来自我国北京大学第三医院的李蓉教授和来自中山大学孙逸仙纪念医院的杨冬梓教授也参与到了该指南相关专题的编写之中。由于PCOS疾病本身的复杂性，所以该指南的参与者还有来自其他领域的相关专家。就PCOS而言，其本身主要特征是内分泌失调，表现为排卵异常，这就需要妇科内分泌的专家来提出建议；而对于有生育需求的PCOS患者，则会涉及到产科和儿科的问题。此外，还有PCOS患者会出现糖脂代谢异常和肥胖，肥胖患者又可能会出现心理问题、心血管问题、营养问题、睡眠呼吸暂停综合征等相关并发症。因此，PCOS的诊治需要多学科领域的专家来提出相应的专科建议。正是由于各个领域的专家在PCOS诊治建议方面投入了大量的精力，所以新的国际循证指南中有很多新的突破。
首先，在诊断方面的重大突破是提出了将AMH作为辅助诊断指标，但在青少年的诊断中除外。 因为2018年的国际循证指南中不建议轻易对初潮8年内的青少年女性进行PCOS的诊断。但对于存在临床体征、生化参数存在异常的青少年女性还是应该去重点关注。鹿特丹关于PCOS的诊断标准中指出：排卵障碍、高雄激素表现和卵巢多囊样表现，符合上述三项中的两项，排除其他原因造成的高雄激素血症的疾病（如药物源性）时即可诊断为PCOS。2023版指南中对诊断的基本条件未变，更新了可以用AMH作为超声检查的替代诊断方案。指南中提到当AMH值高于正常值2到3倍时即可考虑辅助诊断PCOS，也有专家建议将AMH值大于4mg/ml作为诊断标准，对于AMH具体阈值的设定还需要进一步探索，需要更多循证证据的支持。
其次，是在治疗方面的突破。2018年的指南中提到对于PCOS合并不孕患者促排卵治疗过程中主要用来曲唑和克罗米芬。 而2023新版指南中明确强调了将来曲唑作为PCOS合并不孕的一线促排方案，将促性腺激素作为二线促排方案，将辅助生殖技术作为三线的治疗方案。 对于有妊娠意愿的PCOS患者，这三种促排方案都是可以选择的，但我们要尽可能从卫生经济学的角度出发，选择副作用较小的治疗方案。在2023版循证指南中之所以将来曲唑推荐为一线促排用药，一方面是其花费成本最低，另一方面是其毒副作用相对最小。来曲唑在促排卵时，主要是针对单个卵泡的发育作用，相对安全。而促性腺激素尽管有较好的促排效果，但容易造成多卵泡的发育。由于PCOS患者卵巢内大量的小窦卵泡，其卵泡发育的促卵泡素阈值范围较窄，促进性激素使用不当会导致多卵泡的发育，诱发卵巢过度刺激，加重PCOS患者的病情，所以只能推荐为二线用药。
另外，2023版指南中重点强化了对PCOS的长期管理的概念。 PCOS作为一个全身多系统影响的疾病，非常复杂，需要进行长期管理。PCOS患者本身是代谢性疾病、心血管疾病和睡眠呼吸暂停综合征等相关疾病发生的高危因素，由于多病共患也容易使其产生心理障碍。2023指南重点强调了PCOS患者长期管理过程中的心理关怀，主要强调了对其焦虑、抑郁和性心理障碍的关注。PCOS患者多伴有肥胖、多毛、*疮痤**等临床表现，这会很大程度影响到其心理健康，甚至在*生活性**中因为激素环境的改变，产生异常心理感受，使其感到自卑，进而出现性功能异常、性心理障碍等表现。另外一方面，指南中强调了关于PCOS患者的妊娠期管理问题。据相关数据表明，PCOS患者中达到育龄期的女性发病率占到10%及以上。由于PCOS在育龄期女性中的高发病率，新版指南更加强调了在治疗过程中要关心患者的心理状况、生活状态及其经济状况，鼓励患者参与到诊疗决策中来，增加患者在治疗过程中的配合度，以便达到更好的治疗效果，改善患者的生活质量。以上就是有关2023年PCOS诊治和管理方面一些新的进展和突破。
在PCOS的临床诊治中，您认为哪些方面还需要进一步的研究和探索？在未来的PCOS诊治领域，有哪些新的发展趋势和方向？
PCOS本身是一个异质性很大的疾病，其临床表现多样且复杂。尽管临床上PCOS的患者会存在代谢障碍、高雄激素血症、排卵障碍这些共有的临床表现，但其发病机制较为复杂。在 临床诊治的过程中，我们应尽可能去找到导致不同个体PCOS的病因，从源头上进行防控。 作为临床医生来讲，我们希望可以做到PCOS的早发现、早诊断，以便制定个体化精准的治疗方案，产生更为精准的疗效。我们目前获批的浙江省重点研发计划在前期国家重点研发计划的基础上主要致力于PCOS分型的相关研究，希望能够通过结合基因检测和临床分型构建一个智能化的诊断模式进行推广，辅助PCOS的早期预测，实现从源头阻断或从发病早期进行干预，减缓PCOS带来的全身不良结局的发生，帮助患者养成良好的生活方式。我们前期的研究发现，PCOS本身存在基因多态性，是一个多基因疾病，同时受到基因和环境的影响。PCOS相关致病基因的改变涉及到代谢、内分泌、免疫、炎症等多个方面基因的变化。当然，基因本身的改变是受环境因素影响的。比如生命早期宫内环境的变化、出生体重、生活习惯等，都有可能去影响相关基因的改变导致PCOS的发生。所以，PCOS的发生是基于遗传水平基因变异的基础上受到一系列环境因素（包括宫内环境）的影响诱发的。所以，在未来的领域中我们应从生命早期去重视PCOS患者及子代的管理，从源头上去预防或缓解PCOS对子代健康的影响，对PCOS及其子代做代际的观察随访和多维度的管理。
您从医多年，在生殖内分泌领域颇有建树，您有哪些临床经验和心得体会可以与青年医师分享？
学无止境，作为一名生殖科医生，我们要保持不断学习的态度。同时，要培养自己的兴趣爱好，对自己感兴趣的内容不断投入精力。在和国内外同行们交流学习的过程中提升自己的临床诊治水平，为患者提供最佳的治疗方案，做一名真正的好医生。