今天，我们一起来分享高血压急症靶器官保护时代的行与思。
尽管新冠疫情给全球范围内线下学术交流的步伐按下了暂停键，但线上交流从未停歇。回顾2020年已经举行的ESH/ISH年会、ACC/WCC年会、ISH年会、中国高血压年会等国际范围的学术会议，无一例外均将高血压急症管理放置于核心热议话题的行列。
高血压急症被予以高度重视，不仅与疾病负担的日益加重相关，也和防控理念的不断升级密不可分。在9月16日的青年演说家中，来自大连医科大学附属第二医院急诊ICU的唐学杰教授，与我们分享了高血压急症跨入血压管理靶器官保护时代的行与思。一同参与讨论的还有来自中国医科大学盛京医院重症医学的臧彬教授以及来自辽宁省人民医院重症医学的冯星火教授。
01 机制明确，血压管理已达共识
由于高血压急症引起靶器官损伤与血压急性的严重升高密不可分，国内外包括2020ISH指南、2019JSH指南、《2018ESC高血压急症指南》、《中国高血压防治指南2018》以及《中国急诊高血压诊疗专家共识2017》在内的多部重磅指南均明确将靶器官损伤作为高血压急症诊断的必须条件。
而在分类时，以上指南也大多基于靶器官受损的临床表现或类型进行细分并要求针对患者不同的靶器官损害。2018 ESC高血压急症指南谈到[1]：靶器官损害类型是治疗选择、降压目标和降压时机的主要决定因素，因此立即启动降压治疗并有针对性预防或减轻靶器官损伤以实现器官保护成为了高血压急症的治疗关键。
目前研究已证实：不同人种高血压的发病率以及高血压相关不良事件风险存在差异[2]。因此全球不同指南对高血压的急症的管理国情、角度不同，考量也有所差异。
立足全球且以实用性著称的2020ISH指南强化了高血压介导的靶器官损害（HMOD）评估的应用，更加重视了药物的靶器官保护作用。指南建议对于低危或中危患者应根据发现的HMOD重新评估心血管风险，并用于管理血压；另外，指南还建议基于药物特征对靶器官的特定影响优化降压药物选择。因此，2020 ISH指南推荐尼卡地平作为一线治疗药物，并将硝普钠和乌拉地尔作为替代药物推荐 [3]。
实际上，《2018ESC高血压急症指南》[1]就已经提出了“以有效靶器官保护作为药物选择的依据”的倡议，且建议恶性高血压合并/不合并急性肾衰、高血压脑病、急性缺血性脑卒中、急性出血性脑卒中、急性主动脉疾病以及子痫和重度子痫前期患者以静脉使用尼卡地平作为一线治疗方案。
各大指南对于尼卡地平的推荐不仅是基于其药理作用，更是基于循证证据。
一项来自美国，纳入11例轻度到中度高血压患者的退伍军人医疗中心的研究[4]连续10天每天分别推注0.125 mg-7 mg尼卡地平（根据第1天推注尼卡地平1 mg产生的血压变化调节剂量），研究显示：尼卡地平给药后1min即可达峰浓度，且给药后药效立即起效，2-3 min即达峰值效应，尼卡地平1mg可将收缩压降低21.4±6.6 mmHg，舒张压下降20.3±2.6 mmHg。
图1：尼卡地平给药后血药浓度及降压幅度一览
在靶器官保护有效性方面，日本一项临床研究纳入9例原发性高血压（SBP/DBP＞140/90 mmHg）伴胸痛，行心导管术的患者，予以尼卡地平治疗[5]。结果显示：尼卡地平自基线显著扩大冠状动脉、椎动脉、肾动脉的血管直径，增加血流量。
图2：尼卡地平用药后对靶器官动脉具有显著扩张作用
02 立足中国，是中国高血压患者理想之选
前文已述，不同人种的高血压急症发病率不同，高血压急症患者的基础疾病特征也存在差异，因此不同人种高血压相关不良事件风险也有所不同。因此更多考量本土化的循证依据更有利于实现适合中国人群的治疗策略。
一项基于中国人群的回顾性分析研究，纳入120例ICU新诊断主动脉疾病患者，47例接受乌拉地尔，73例接受尼卡地平，旨在评估尼卡地平和乌拉地尔治疗主动脉疾病的预后[6]。
研究发现尼卡地平组血压达标时间仅为18 min，相较于乌拉地尔组的35 min具有显著统计学差异，因此得结论尼卡地平可使中国高血压人群实现血压更快达标。
从1996年至今，以Syst-China、PATS、HOPE-3、CHIFE在内的多项包含中国数据的临床研究实现了循证证据的积累，基于此《中国高血压防治指南（2018）》和《中国急诊高血压诊治专家共识（2017）》[7]均给出了将尼卡地平作为高血压急症静脉注射或作为合并高血压脑病降压静脉治疗的推荐。我们也期待有更多临床医生践行指南，完成从知到行的转变。
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互动话题
Q： 高血压急症与亚急症有何区别，临床高血压急症病人如何选用降压药物？
靶器官损害是关键，降压要迅速且可控
唐学杰 大连医科大学附属第二医院急诊ICU 教授
靶器官损害的致死和致残是血压短期急剧升高的主要原因，因此高血压急症和亚急症的主要差异也在于靶器官损害。在选用降压药物方面，也应根据患者不同的靶器官损害情况来用药，以根据患者疾病差异按照不同节奏将血压降至不同数值；以往临床常见的硝苯地平舌下含服的用药已经被指南所废弃，而静脉使用可以平稳快速持久降压的药物成为了指南的推荐。尼卡地平降压之余有更多的靶器官保护作用，静脉制剂用药更加便于调控，我在临床工作中十分青睐。
要依据指南，也要个体化制定降压速度和降压目标
臧彬 中国医科大学盛京医院重症医学科 教授
其实这个区分已经非常明确了，当患者存在血压升高合并包括心、脑、肾在内的靶器官损害时我们称其为高血压急症，若不合并靶器官损害则为亚急症。高血压急症的降压目标和用药应基于患者情况而定，以高血压急症合并脑血管疾病的患者为例，我们的经验是尽量在24小时内将收缩压控制到＜160mmHg；对于高血压合并主动脉夹层或左心功能不全的患者，更应该尽快平稳将血压控制到正常水平。
硝普钠已成过去，静脉尼卡地平为各大指南一线推荐
冯星火 辽宁省人民医院重症医学科 教授
在处理高血压急症时，我们最关心的如何保护靶器官。因此保护脏器功能也是我们降压治疗的关键。先前临床常以硝普钠作为高血压急症和亚急症快速降压的药物，但硝普钠降压幅度和速度都难以控制，且代谢产物有毒性，大剂量用药有中毒可能；口服药物具有很强的局限性，直接表现在起效缓慢。近些年随着循证医学的快速发展以及各大指南的逐年更新，静脉CCB类药物，尤其是尼卡地平成为了各大指南一线推荐。在临床用药时，我们也经常感受到静脉使用尼卡地平在控制血压方面的优势：起效快、降压平稳且持续稳定降压。
参考文献：
[1]van den Born BH.et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46.
[2]Khattar RS et al. Heart 2000;83:267-271
[3]Unger T.et al.Hypertension. 2020;75(6):1334-1357
[4]Cheung DG, et al. Am Heart J. 1990;119(2 Pt 2):438-42
[5]Suzuki S. et al. Hypertens Res. 2003; 26 (3): 193-9.
[6]Wu KS.et al.J Thorac Dis 2014;6(12):1765-1771.
[7]中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学.2018;38(1) :1-13.
