庄国康运用玄府开窍法治疗银屑病经验
王煜明，吴小红，宋坪
1.玄府的涵义
玄府首见于《素问·水热穴论》： “所谓玄府者，汗空也。” 刘完素在总结前代医家认识的基础上，进一步发挥了“玄府”的内涵。《素问玄机原病式》云：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也。”“玄府”是气机的通道，在人体生命活动中处于重要的枢纽地位。
“玄府”与气机关系紧密，生理状况下，玄府通畅，气机正常，则人体气、血、津、液功能正常，精神调畅；病理状况下，玄府闭塞，气机失调，影响气血津液及脏腑功能，进而影响人之形神。正如《素问玄机原病式》阐释目窍为病：“若目无所见，耳无所闻，……悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目则无所见也。”
玄府在人体生命活动中处于重要的枢纽地位，其功能正常与否将会影响皮毛、肌肉、筋膜，在皮肤病的病机演变过程中发挥关键作用。各种内外病因均可影响玄府功能。如外来六淫邪气，侵袭皮毛、肌肉、筋膜，如内在情志失调，均可致气机不畅，玄府开阖失调，气血津液及各种病理产物如痰、湿等留滞皮毛、肌肉、筋膜，日久则化生热毒，斑疹丛生；气血津液输布失调，肌肤失养不荣。同时，玄府开阖失调可进一步加重气机失调，从而形成恶性循环。
2.银屑病的病因病机
近年来，关于玄府与银屑病病机的研究不断展开，有学者从新的视角审视银屑病的发病过程及病理变化，并且 提出玄府郁闭、热毒蕴结是其病机的关键 。
银屑病病邪主要为血热与邪毒，两者相互为患，壅滞玄府，玄府开阖失司，气机壅滞，而气机壅滞则热毒更盛。 同时，血热邪毒易耗伤气血津液，加之玄府闭塞，气血津液不能输布于肌肤，肌肤失养。其发病或因外感六淫毒邪，或因进食辛辣之物等，气机失调，血热毒邪壅滞，聚于玄府，玄府失其开阖；血热毒邪壅滞皮毛、肌肉之玄府，则见肌肤红色斑疹，日久瘀滞则色呈暗红；血热毒邪壅滞筋膜、骨髓之玄府，则肢节疼痛难忍；血热毒邪壅滞爪甲之玄府，则爪甲枯槁；血热夹湿热毒邪，壅滞玄府，则满身黄色脓疱；血热毒邪壅滞玄府，玄府失其开阖，则气血津液不能濡养四肢肌肤，肌肤状如苍松之皮。
在银屑病的病机演变过程中，“血热”与“玄府郁闭”贯穿发病的始终，银屑病初期血热重为主，玄府郁闭轻；中期血热已轻，但玄府郁闭已重；后期则以玄府郁闭为主。 庄老师强调，在银屑病初期，病机关键为血中热毒，病性以实为主；在银屑病的中、后期，病机关键则为玄府郁闭，病性为虚实夹杂，玄府郁闭为实，气血津液不能濡养肌肤、肌肤失养为虚。
3.辨治经验
对于玄府为病，刘完素认为，“所谓结者，怫郁而气液不能宣通也”；“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通，流湿润燥，气和而已”。强调以辛热之药开通玄府、发散郁结。银屑病的治疗应以开通玄府为主，最终契合《黄帝内经》“疏其壅塞，令上下无碍，血气通调，则寒热自和，阴阳调达”及《金匮要略》“五脏元真通畅，人即安和”之意。 辨证用药的关键在于开通玄府，玄开府通则血热邪毒壅滞自散，肌肤斑疹自消；玄开府通则气血津液自畅，正扶而邪去，肌肤润泽恢复，斑疹自消。
在银屑病辨证治疗过程中，庄老师强调分期论治，所谓分期，实为辨血热与玄府郁闭之轻重，邪实与正虚之轻重。
初期：血中热毒重而玄府郁闭轻，病性以实为主，治疗在以清热凉血解毒为主的同时，配合辛凉之剂，取辛之宣通玄府、凉之清热之意，方用桑菊饮、银翘散等，药用金银花、连翘等。
中期：血中热毒已轻而玄府郁闭已重，病性仍以实为主，治疗在清热凉血解毒的同时，加重辛味之剂，取辛之宣通玄府，方用麻杏石甘汤等，药用（炙）麻黄、石膏等，如麻黄与石膏配伍，均取其辛散，辛温、辛凉并用，开通玄府、发散热毒并用。
后期：虚实夹杂，病机关键为玄府郁闭，玄府郁闭为实，气血津液不能濡养肌肤、肌肤失养为虚，治疗应以玄府开窍为主，配合滋补气血津液，方用麻杏石甘汤、桂枝汤、麻黄附子细辛汤等。如桂枝汤既可开通玄府，又可调和营卫，调补气血；麻黄附子细辛汤既可开通玄府，又可温补阳气。
此外，银屑病还可按病性分为３期，即血热期、血瘀期与血虚期。庄老师认为，玄府开窍法同样适用此类分型。血热期热毒亢盛而郁结尚轻，运用清热凉血解毒法，郁结多能随之而解；但在血瘀期及血虚期，郁结已重，玄府闭塞，虚象渐显，此时单用清热凉血解毒或凉血活血不仅热毒难消，且可因药性寒凉而更伤气血津液，庄老师此时更加注重开通玄府，同时兼顾补养气血津液，治疗以“开通玄府，驱邪扶正”为原则。庄老师还强调，临床中需要特别分辨血中热毒及气血津液耗伤的程度，避免辛味药耗散气血津液，反助病邪而加重病情。
附：庄国康，男，1931年生，主任医师，教授，博士研究生导师，第三届首都国医名师，第五批全国名老中医药专家传承指导老师，享受国务院特殊津贴。本科毕业于北京医学院（现北京大学医学部），卫生部第三届“西学中班”优秀学员，师从朱仁康、段馥亭、阎效然等中医皮外科大家。从医六十余载，中西并重，临床、科研、教学均有丰硕成果，在常见及疑难病的诊治上积累了丰富的经验。为中医药走向世界做出了卓越贡献，在国内外业界及患者间享有盛誉。中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会创始人之一。