——梁宝松/文
阅读提示：如果去看病遇见实习生你怎么想？如果遇见年轻的医生来问诊，你怎么做？怀疑自己被当作了小白鼠？千万不要这么想，任何一个专家都是从实习生开始的，医学的进步也要感谢一个个的临床实验。当然，实习生或者新入职的医生都不是独立行医，最终做出诊断的是他们的老师，比如本文的作者。为了感谢患者的配合，他主动去退掉挂号费。
今天是星期天，轮到我坐周日门诊，全天看诊53个患者，感觉就像是过年了一样，心情也和今天的天气一样，秋高云淡，心情舒畅！今天的患者，也都不约而同地特别好脾气，我的耳畔都是各个诊室传来的和风细雨的说话声，少了平时那些脾气暴躁的吵嚷，真的是感觉特别顺心！
就在下午五点多，我的电脑又在闪烁，一对从下面县市过来的中年夫妇走进了我的诊室。坐定之后，我问那个女患者：“你是怎么不舒服？多长时间了？”
“我感觉着胸闷，没有气力，吃饭也不太好。”
“你有没有反酸嗳气？有没有活动后闷气加重？有没有发烧？有没有咽东西不舒服？”
“这些都没有。”
“你去你们那里的医院看过吗？”
“看过，在老家做了彩超，说是脾脏大，也不知道是什么原因，就过来看了。”
“你过去有没有乙肝和丙肝？有没有经常喝酒？有没有经常吃药？有没有拉肚子，关节疼痛？”
“这些都没有。”
我起身让患者躺在检查床上，先是检查了巩膜，没有黄染，再看看眼睑结膜，也没有苍白，面部和前胸没有蜘蛛痣，浅表淋巴结没有肿大。检查腹部，没有腹壁和胸壁静脉曲张，没有腹水征象，触诊脾脏，肋缘下约8cm，肝脏不大。这是个肝硬化吗？对于脾大，我们如果按照常见到少见的原则，需要先考虑各种肝硬化引起的脾大；第二考虑血液病引起的脾大；第三需要考虑感染引起的脾大，特别是伴有发烧的患者，需要警惕黑热病，疟疾，伤寒等；第四需要考虑结缔组织疾病；第五需要考虑脾脏血管瘤，脾脏囊肿等原发脾脏疾病。
如果不是肝硬化，是不是血液病？我接着检查，发现患者胸骨中下段有明显的压痛和叩击痛！再问患者，刷牙的时候有牙龈出血，再问患者有无骨骼疼痛、皮肤出血点和淤斑？患者说没有骨骼疼痛并且拉起了她左侧的裤腿，在她的左侧膝盖外部有一块直径约2cm的淤斑！看到这些，我心里有谱了，这个患者很可能是白血病，而且最可能是慢性粒细胞性白血病！
我再问患者：“你在家里有没有化验血？”家属递给我一张血常规化验单，白细胞达到了200以上，并且有幼稚细胞。证实了我的推断！
我转身来到另一个诊断间，叫过来陪着主任坐门诊的研究生小李，让他从头再把这个患者看一遍。小李问诊很详细，想到了各种病毒性肝炎的问诊，也想到了家族史的问诊，体检也很认真，也注意到了不算太常见的静脉曲张检查。但是，在没有诊断思路的时候，他并没有给患者做全身检查，所以忽略了胸骨中下段压痛和皮肤淤斑的检查。
为了教学，为了感谢患者的配合，我亲自到挂号处给患者退掉了我看诊后应该收下的诊查费，好让他们去血液科重新挂号。
我告诉了学生我对于脾大的诊断思路，我同时也告诉我们的学生，看诊，需要详细询问病史，认真体格检查，当发现症状和体征的时候，需要放开思路，不能一上来就走进一个诊断，这样就比较容易误诊和漏诊。再则，当自己没有思路的时候，详细的全身体检，也许能够帮助我们发现诊断的线索。
这就是我今天的一次临床带教过程。（本号顾问，梁宝松， 1984年毕业于河南医科大学，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）