【摘要】循证医学视角下的医生只是希望成为一名循证医生，但在临床实践中，医生面临着认知和伦理危机，医生努力做对病人最好的事情，必须将所有相关的医学知识纳入临床推理，表明治疗是有效的。专家意见是从广泛的临床经验和对该领域已发表的文献的充分认识发展而来的，它提供了一个令人信服的理由。当二者出现矛盾的情况下，这两项授权都不是指令性的，几乎可以肯定的是，最终患者的目标、价值观和偏好可能是决定的因素。
【关键词】国外法学，临床经验，患者，循证医学，临床决策
一.前言
循证医学视角下的医生只是希望成为一名循证医生，这无疑是在21世纪初接受医学教育时深深灌输的一个目标。但在临床实践中，医生面临着认知和伦理危机，因为对循证医生的理想不包括尊重所谓的临床专家的观点。
二.病例
患者莫女士今年34岁，3年前被诊断为多发性硬化症。从那以后，她一直在一家大学医院的神经内科住院，接受主管奥医生的治疗。在确诊后不久，她就开始接受一种用于缓解多发性硬化症（MS）的一线药物治疗）。自从开始服药以来，她的MS症状已经减少了（她估计减少了大约三分之一），并对治疗感到满意。大约两年前，莫女士开始出现抑郁症状，并被转介到精神病医生那里。
莫女士自上次就诊以来没有出现任何新的MS症状，但她来到诊所抱怨她的抑郁越来越严重。她回忆说，她的精神病医生尝试了“半打不同的药物和组合”，但没有任何改善。事实上，她觉得自己的心情比以往任何时候都糟糕。她最近失去了社工的工作，丈夫提出离婚。她的社交圈变小了，她发现离开公寓越来越困难，更不用说找新工作了。她觉得自己失去了希望。
三.专家意见
洛医生，该诊所的主治医生，担心她的多发性硬化症药物可能导致或恶化莫女士的抑郁。洛医生有精神病学的背景，在医学院毕业后完成了神经病学和精神病学的联合住院实习。她几乎只为多发性硬化症患者工作，考虑到她的精神病学背景，她就职于一个大型的诊疗基地，从事精神病患者的医疗。在接诊后，洛医生相信莫女士的MS药物应该停止。
而莫女士的主管医生奥医生对这个决定感到不舒服。关于MS和抑郁症患者的研究似乎表明，莫女士正在服用的药物并不会引起抑郁症。而且，考虑到她体内MS症状的减少，奥医生不愿意改变莫女士目前的药物治疗。
洛医生承认了奥医生的担忧，她解释说，根据她的经验，莫女士正在为她的多发性硬化症服用的特定类型的药物确实增加了临床抑郁症的发生。奥医生反驳说，“证据”的说法与洛医生的观点不同。洛医生除了指出奥医生引用的研究证据的局限性外，这个病人的特殊性使得很难将这些研究应用于她的案例。
四.争议
莫女士的抑郁症家族史（即她的母亲患有抑郁症，她的哥哥试图自杀），她的现状压力源，以及她在多种抗抑郁药上的失败。她认为，这些因素以及其他因素在为莫女士决定最佳治疗方法时很重要，但它们“太特殊”，在任何系统的研究中都无法考虑。她争辩说，有证据，但它的性质往往过于笼统，对个别病人没有用处。莫女士应该得到适合她的治疗。
奥医生感到沮丧和有点困惑，如何调解临床专业知识和循证医学之间的冲突，该怎么告诉莫女士？
五.循证医学的思考
解决这场危机需要对循证医学（EBM）和临床专业知识的假设进行深思熟虑和批判性的审查。奥医生几乎肯定地将EBM的实践等同于临床医学的最佳实践。不幸的是，如果有的话，没有足够的证据来支持这种假设，重要的是要认识到，最佳做法的定义本身不能从任何经验证据中得出，而是取决于对临床医学目标和价值的理解。
奥医生必须问问自己，在这种情况下，对莫女士这一个别病人的照顾是否真的是临床医学的首要目标。如果正如洛医生所建议的那样，为个别病人提供福利仍然是医生的最终责任，那么依赖临床研究的结果进行医疗决策就特别成问题。
如果奥医生努力做对她的病人莫女士最好的事情，她必须将所有相关的医学知识纳入她的临床推理，并确定莫女士的目标和价值观。当然，已发表的证据和莫女士的临床课程表明，她的药物对她的多发性硬化症是有效的。
六.临床医生的思考
但是，缺乏将药物与抑郁症联系起来的已发表的报告当然并不意味着这种药物与抑郁症无关，无论是在这种情况下还是在更大的人群中。并非所有的事实都被证明是真实的；医学界和媒体界的许多当代例子都证明了这一点，事实上，在药物被批准和释放后很长时间内发现或宣布药物的并发症。
洛医生的专家意见是从广泛的临床经验和对该领域已发表的文献的充分认识发展而来的，它提供了一个令人信服的理由，认为药物是莫女士抑郁症的原因或因素。进一步检查医学文献（以发现抑郁症是否在临床试验中得到了充分的筛选）和洛医生的意见（她有多确信抑郁症与这种特定的药物有关？）可能会改变奥医生在为Moran女士制定治疗建议时权衡这两项相互冲突的行动授权的方式。
七.讨论
但似乎几乎可以肯定的是，在这种情况下，这两项授权都不是指令性的。最终，莫女士的目标、价值观和偏好可能是决定因素，因为她可能很好地感觉到，她的抑郁目前更多的是对她的生活质量的障碍，而不是她的多发性硬化症，并非常愿意接受药物的试验。当奥医生回到临床时，他最好少担心他会告诉莫女士什么，而考虑他需要向她问诊什么。
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【作者声明】本文编译自“Evidence-Based Medicine and Clinical Expertise”。作者为马克·托内利医学博士是西雅图华盛顿大学医学史和伦理学系的副教授和副教授。