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为医者
修学乃终身之事
而求学之路漫漫
有所犹疑
幸遇名师
名师亦惜好学之人
倾己经验传道授业
终解心中疑惑
俱欢喜
学员：中国卒中学会国际卒中介入培训学院取栓班A组学员吴志林（云浮市人民医院）
名师：中国卒中学会国际卒中介入培训学院导师高峰教授（首都医科大学附属北京天坛医院）
学员遇犹疑
病情信息
》女性，67岁。
》主诉：因右侧肢体无力，言语含糊14小时，于2016-7-17入院。
》既往史：既往有高血压、糖尿病18年，一直服用降血压、降血糖药物，未能坚持服用抗血小板及降血脂药物。
》查体：心率82次/分，血压160/100mmHg，神志嗜睡，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，伸舌右偏，颈无抵抗，右侧肢体肌力3级，右侧巴氏征阳性。
》2016-7-17 外院颅脑CT检查示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞。
》入院诊断：
1）左侧大脑半球急性脑梗死；
2）高血压病3级（极高危组）；
3）2型糖尿病。
诊疗经过
入院后病情进行性加重进展较快，不完全性失语，右侧肢体肌力从入院时3级加重至0级，内科治疗2周。
》2016-7-20
颅脑MRA检查：左侧额颞叶、基底节区、放射冠区急性脑梗塞，左侧颈内动脉颅内段重度狭窄。
》2016-08-02
行脑血管造影见：左侧颈内动脉交通段重度狭窄，左侧椎动脉开口重度狭窄，前交通、大脑前动脉、大脑后远端血管有部分代偿，左侧大脑中动脉区域侧支代偿不足。
再予一周术前准备：
血压、血糖管理，标准剂量双抗，强化他汀类降血脂，改善侧枝循环药物，营养支持等治疗，充分术前沟通。
》术前颅脑CT平扫：
》2016-08-08
行左侧颈内交通段、左椎开口支架成形术治疗。
》左侧颈内交通段球囊扩张支架成形术：
》左侧椎动脉开口球囊扩张支架成形术：
术后
术后病情稳定继续行康复治疗。
》术后第6小时复查颅脑CT：
》术后第四天颅脑CT：
术后第1周内观察患者认知、言语功能改善明显，右侧肢体肌力0级。
术后第3周观察患者部分混合性失语，右侧肢体上肢1级，下肢2级。
名师解疑惑
吴志林
学员
请问高峰老师对于进展性脑卒中这类型的病人，通过血管影像评估：存在颅内/外责任血管重度狭窄，存在缺血半暗带，侧枝循环代偿也不足够，不属于大面积脑梗塞灶，但梗塞病灶也不算特别小。一般是什么时候去干预好呢？
太早期去干预处理重度狭窄责任动脉血管又担心梗塞灶出血、高灌注等风险；时间拉得太长也担心一旦闭塞加重病情，或者担心因责任血管狭窄供血不足影响康复治疗效果。
这类型脑卒中血管内治疗干预接受过几个时间点观念：进展时急诊？2周以上？超过1个月？3个月？关注查阅过一些进展性脑卒中血管内治疗的相关资料，但是目前还没有找到一些有力的依据，概念还是比较模糊不清，在积累经验中。其实我一直认为是最应该在入院时病情进展时处理，但在基层工作因为各种原因，急诊术前评估有时也不能做得很完善，为了安全需要有所保留。
进展性卒中病人的血管内介入治疗目前尚有争议，相信急性卒中介入治疗证据确定，逐步推广后，下一个关注人群就是进展性卒中人群。
这部分人群可能获益仅次于急性卒中介入干预后，但机制和处理方式又介于急性干预和二级预防干预之间，获益也介于急性卒中和二级预防之间，顾忌也主要在于恢复血流灌注后出血转化并发症的发生，所以个人经验在处理此类病人时，掌握的原则也要参考急性卒中原则。
1）判断进展性卒中，尽早处理，在病情进展至NIHSS评分达到急性卒中处理标准（NIHSS >6分），影像评估评估ASPECTS>6分，侧支差，小梗死大半暗带，积极尽早处理；围手术期管理参照急性卒中介入围手术期管理；处理方式可能更倾向于二级预防处理方式（球囊扩张或支架成形），术后CT表现也类似急性卒中表现，急性梗死灶内可能有造影剂渗出表现严重可有出血转化，按急性卒中标准诊断和处理。
2）处理时间晚，卒中进展已达高峰持续时间长，则预后类似急性卒中超时间窗开通结局，预后不一定好，症状也很难短期内逆转，继续内科康复治疗，如起病症状即达高峰，超出急性干预时间窗，最好2-4周后，弥散影像指导下择期处理，目的也主要是二级预防和促进功能康复，逆转作用并非主要目的。
高峰老师
非常感谢高老师的详细解答，之前的困惑茅塞顿开，期待早日有相关指南推出。
这指南估计短期内不会推出，这部分人群做随机对照的难度太大了，更强调的是个体化治疗，影像评估还很难精确到急性半暗带、亚急性半暗带、慢性半暗带的精确鉴别。
高峰老师
