事由：
2016年3月10日，向小球因车祸伤致全身多处肿胀、疼痛2天入住南华医院南华医院。入院专科检查：左小腿石膏外固定，无松动，小腿中下段可见畸形，可扪及骨擦感，口腔内可见部分牙齿松动，胸廓挤压征（+）。入院诊断：左胫腓骨干闭合行粉碎性骨折；创伤性牙齿松动；多发性肋骨骨折。于3月24日在喉罩全身麻醉下行“左胫腓骨切开复位钢板螺钉内固定术”，术后予消肿、活血、预防感染治疗。2016年5月10日，向小球办理出院，共住院50天。出院时左小腿及足背部稍肿大，伤口缝线已拆，伤口无红肿渗液，足趾及踝关节活动稍受限。出院诊断：1、左胫腓骨干闭合行粉碎性骨折；2、多发性肋骨骨折；3、右上及左上1.2.3.4牙外伤性松动I度，部分牙冠缺损。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、暂避免患肢承重，适当行关节功能锻炼；术后3个月可逐渐承重。3、术后1、2、3、6、9、12、18个月复查X线，观察骨折愈合情况，术后一年半到二年骨折愈合后行内固定取出术。4、右上及左上1.2.3.4牙根管治疗后烤瓷牙修复。同年6月24日，向小球到南华医院门诊复诊，普放诊断报告单示；左胫腓骨骨折复位内固定术后，内固定良好，原断端对位对线可。骨折线模糊。无特殊。同年9月12日，向小球再次到南华医院复查，超声提示：1、左侧髂外、股总静脉声像改变：考虑髂外、股总静脉血栓（慢性期）并管腔变窄；2、左侧大隐静脉稍扩张；3、左侧股深静脉、股浅静脉、胭静脉、胫前静脉、胫后静脉、大隐静脉、小隐静脉血流减慢；4、建议血管造影。同年9月19日，向小球因左下肢肿胀半年入住附二医院，入院诊断为：1、左下肢深静脉血栓慢性期；2、左胫骨骨折内固定植入术后。治疗上予以抬高患肢，低分子肝素抗凝、抗血小板聚集、改善循环、改善静脉功能、促进静脉回流等对症支持治疗。于2016年10月7日出院，共住院治疗18天。出院诊断为：左下肢深静脉血栓慢性期；左側髂总动脉、髂外静脉闭塞；左胫骨骨折内固定植入术后；左肾囊肿并囊壁钙化；宫颈多发囊肿。出院医嘱：1、营养指导：注意休息，避免久站久坐，配船弹力袜；2、服药指导：地奥司明片0.9g口服bid；脉管康复片【成】2.4g口服tid；华法林钠片3.75mg口服qd；3、1周、2周、1月后返院复查；4、定期复查肝功能；5、泌尿外科、妇产科、骨科及我科随诊。向小球本次住院花费10508.5元。2017年10月31日至11月22日，向小球在附二医院住院行取内固定手术。
南华医院上诉请求：
1、撤销一审判决，依法改判。2、由被上诉人承担本案诉讼费。事实与理由：1、伤者向小球自身存在血液高凝状态，临床中出现深静脉血栓属常见并发症，即使治疗也是无法避免的，因此一审认定上诉人承担40%的赔偿责任比例过高，上诉人承担责任比例最高不宜超过30%。2、一审对上诉人的住院伙食补助费应按照50元/天进行计算，鉴定费和非治疗静脉血栓的费用与上诉人无关，应由伤者向小球自负。
向小球认为南华医院的诊疗行为构成医疗事故，
向小球向一审法院起诉判决：
1、判决南华医院赔偿向小球医疗费626624.04元、住院伙食补助费6900元、误工费16610元、护理费13386元、营养费5000元、交通费和住宿费20000元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费3150元，上述费用合计711670.04元；2、南华医院承担一审案件诉讼费用、鉴定费。案件审理过程中，向小球于2018年7月24日将诉讼请求第一项变更为：请求一审法院判决南华医院赔偿向小球医疗费28315.3元、其他相关费用不变为85046元，合计113361.3元。
一审法院认定事实：
向小球与南华医院于2017年4月13日共同委托衡阳市医学会进行医疗事故技术鉴定，该中心于同年4月18日作出衡医鉴2017-12号医疗事故技术鉴定书，认为：1、患者入院后诊断为“左胫腓骨干闭合性粉碎性骨折”，有手术指征，实施“左胫腓骨切开复位钢板螺钉内固定术”符合医疗规范。
2、深静脉血栓的形成与创伤、自身血管条件、医疗干预三个因素有关。
3、预防深静脉形成，医方有采取基本预防措施，如坐、翻身、关节活动等。
4、根据CT诊断报告显示：“双下肺少许渗出××灶，双侧胸腔少量积液”。考虑患者肺部损伤、有血胸，双侧肋骨损伤，医方在权衡利弊下未使用抗凝药物未违反《中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞预防的专家共识》。
5、由于以上因素未使用抗凝药，因此应当考虑物理措施预防深静脉血栓，查阅病历资料，未见物理预防措施，如弹力袜、空气压力波等的记录。但是，物理措施的抗血栓形成作用有限，因此认为只有轻微因果关系。
6、因未见到复查的门诊病历和彩超结果，出院后情况无法分析，无法确定血栓发生的时间。
综上所述，本案属于四级医疗事故，患者的深静脉血栓与医方的医疗行为有轻微因果关系。
向小球不服该鉴定，向湖南省医学会申请再次鉴定。
湖南省医学会鉴定：
于同年7月6日作出湘医鉴[2017]24号医疗事故技术鉴定书，认为：
患者目前情况与其原发创伤特点及自身因素有主要因果关系，与医方过错也有一定关系，具体分析为：
1、诊断正确，手术指征明确，手术方式选择符合规范；
2、患者目前状况与其原发创伤特点及自身因素有主要因果关系，车祸所致左胫腓骨骨干闭合性粉碎性骨折，为高能量*力暴**创伤，常伴有肌肉、血管、神经等软组织损伤。加之本例为49岁患者，自身存在血液高凝状态等不良因素，较易发生深静脉血栓形成。属于该类创伤较常见的并发症。及时采取规范的预防措施，临床也难以完全避免。上述因素系导致患者目前状况的主要原因。
3、医方的过错，在深静脉血栓形成前，医方采取了抬高患肢、功能锻炼等基本预防措施。但未根据患者情况，充分权衡其发生血栓风险和出血风险的利弊，以决定是否需采取药物或物理预防措施，说明医方对深静脉血栓形成的认识欠充分。住院期间未进行相关检查（如下肢血管彩超）了解深静脉有无血栓的情况，以便根据结果作相应处置。医方的上述过错对于患者深静脉血栓形成与预防均造成一定不良影响。故本案构成四级医疗事故，医方负次要责任。该鉴定对患者的医学建议为：尊医嘱穿弹力袜，定期血管外科门诊就诊。向小球出院后陆续花费门诊费用及购药相关费用合计8989.15元。该两次鉴定共花费鉴定费3150元。在本案审理过程中，向小球向本院申请司法鉴定，鉴定事项为：向小球左下肢深静脉血栓形成的后期医疗费用及后期治疗过程中的误工期、护理期、营养期进行评定。一审法院依法委托湖南省人民医院司法鉴定中心对该案进行鉴定，该中心于2018年6月20日作出省人医司鉴中心[2018]临鉴字第469号司法鉴定意见书，认为：被鉴定人2016年3月21日交通事故致左胫骨骨折术后发生左下肢深静脉血栓，目前为慢性期血栓，疾病转归及并发症难以预料，治疗过程复杂，血栓形成的不同阶段应根据临床具体情况选择治疗方式，故难以评定后期医疗费用以及后续治疗过程中的误工期、护理期及营养期。建议后期医疗费用按实际发生医疗费用计算。本次鉴定花费2244.5元。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，受到侵害有权获得赔偿，具体到医疗损害责任纠纷中，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。向小球因车祸到南华医院治疗，南华医院在为向小球行左胫腓骨切开复位钢板螺钉内固定术后，在向小球的深静脉血栓形成前，虽然南华医院采取了抬高患肢、功能锻炼等基本预防措施，但南华医院未根据向小球情况，充分权衡其发生血栓风险和出血风险的利弊，以决定是否需采取药物或物理预防措施，说明医方对深静脉血栓形成的认识欠充分。住院期间未进行相关检查（如下肢血管彩超）了解深静脉有无血栓的情况，以便根据结果作相应处置。南华医院的上述过错对于患者深静脉血栓形成的预防均造成一定不良影响。经司法鉴定，本案构成四级医疗事故，医方负次要责任，故南华医院应对向小球的损失承担一定的赔偿责任。根据事故的发生与经过，结合医学会的鉴定意见，综合确定南华医院对向小球的相关损失承担40%的赔偿责任，向小球自负60%的责任。关于向小球的各项损失认定如下：1、医疗费19497.6元（10508.5+8989.15=19497.65）。2、住院伙食补助费，向小球因深静脉血栓在附二医院治疗18天，根据相关法律规定，确定住院伙食补助费为1800元（18×100=1800）；3、误工费，向小球因深静脉血栓在附二医院治疗18天，向小球庭审时陈述其在药店上班，但未能提供有效收入凭证，参照上一年度城镇在岗职工居民服务行业标准计算误工费为2361.4元（47885÷365×18=2361.4）；4、护理费，向小球因深静脉血栓在附二医院治疗18天，由于向小球未能提供护理人员的收入情况，参照上一年度城镇在岗职工居民服务行业标准计算，护理费为2361.4元（47885÷365×18=2361.4元）；5、营养费，向小球本次出院医嘱未载明加强营养，故对向小球该项诉讼请求不予支持；6、交通费，向小球未能提供有效票据，根据本案实际情况，确定交通费为500元；7、精神损害抚慰金，本次纠纷未造成向小球伤残，未给向小球身心造成较大影响，故对向小球该项诉讼请求不予支持；8、鉴定费5394.5元（2244.5+3150=5394.5）。上述费用合计31915元。故南华医院应赔偿向小球各项损失共计12766元（31915×40%=12766），向小球自行负担19149元（31915×60%=19149）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第三十五条，判决：一、南华大学附属南华医院于本判决生效后十日内赔偿向小球各项损失共计12766元；二、驳回向小球其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2567元，由向小球负担2400元，由南华大学附属南华医院负担176元。
二审中，当事人未提交新的证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议焦点为，1、一审对本案责任的认定是否正确？2、一审对住院伙食补助费、鉴定费、医疗费的认定是否正确？《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案诊疗行为经湖南省医学会鉴定构成四级医疗事故，医方(南华医院)负次要责任，为此，南华医院对给向小球造成的损失依法应当承担相应的民事赔偿责任，故一审判决由南华医院承担40%的民事赔偿责任并无不当，本院对南华医院提出的一审认定其承担40%赔偿责任过高的主张不予采纳。一审酌情按100元/天计算向小球住院伙食补助费亦无不当，鉴定费是为查清案件事实所发生的费用，应列入赔偿范围，南华医院虽提出不应赔偿医疗费用中非因治疗静脉血栓的费用，但未提供相反证据予以证明，对此，本院对南华医院提出一审对住院伙食补助费、鉴定费、医疗费的认定错误的上诉主张，不予支持。
综上所述，南华医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
点评：此案是因深静脉血栓并发症引起，医院对此认识欠佳有一定的责任。但从责任划分来说，医学会鉴定意见由衡阳事医学鉴定委员会鉴定结果为轻微责任，到湖南省医学会的次要责任，发生了180度转弯，令人震惊呀。
但笔者在思考一个问题，医学会的组织鉴定有无法律效力的问题。现在按全国人*法大**工委以及相关规定，司法鉴定是有司法效力的，而医学会的鉴定并没有在司法鉴定名册里，这是否有法律效力是一个存疑的。再者，医学会的专家大都由医院组织，难免有当裁判员又当远动员身份，公正性也存疑。其三，参照公安检察司法机关的司法技术鉴定机构改革的要求，他们的行业鉴定仅限于内部侦查或者刑侦所用，不能适用于民事案件，从这个意义上说，从我个人的角度认为应当取消。不然鉴定就是一个法制社会的*退倒**。