当前，临床上对于甲状腺癌绝大多数还是按照甲状腺癌根治术→碘131治疗→内分泌治疗三部曲进行的。

• 甲状腺癌是一种发病率上升的恶性肿瘤，但和其他癌症不一样，其预后非常的好。大多数癌症多以5年生存率来评估预后；但是甲状腺癌，尤其其中最常见的甲状腺乳头状癌患者，大部分生存期都超过15年。可以看出甲状腺癌只要积极治疗，效果都是非常理想的。

• 甲状腺癌从病理学来说，一般分为四类：甲状腺乳头状癌、甲状腺滤泡状癌、甲状腺未分化癌和甲状腺髓样癌。其中前三者均起源于甲状腺滤泡细胞，是生产甲状腺激素的主要细胞；而甲状腺髓样癌起源于甲状腺滤泡旁C细胞，主要是分泌降钙素的细胞。所以从某种意义上来说，狭义的甲状腺癌是不包括甲状腺髓样癌的。其中甲状腺乳头状癌最常见，占比大于70%（有学者研究统计其占比高达90%），其恶性程度最低，预后也最好。甲状腺滤泡状癌恶性程度中等，占比大约15%；而甲状腺未分化癌恶性程度最高，占比仅不到5%。

• 现在体检的广泛开展，临床发现甲状腺癌的病例有上升趋势。我们医院5年前曾开展过一次体检，当时我们科室的一位才30多岁的男医生就不幸中招。我们主任亲自主刀，术前都认为肯定是良性的，毕竟这么年轻。但是术中切除时主任就大喊不妙。果然术中快速冰冻回报“甲状腺乳头状癌”，于是进行了标准的甲状腺癌根治术。现在这个男医生已经是我们的副主任了，他的生活和普通医生没有任何区别，一样上班值班、手术，一样下班吃饭、唱歌。这个是我身边鲜活的实例，也印证了我们上面说到的，甲状腺癌只要积极治疗，预后是非常好的。

因为甲状腺癌早期均无不适症状，也就是如果不是体检发现，患者不会有任何不舒服的表现，自然也不会觉得自己得病了。所以检查对于甲状腺癌来说是不可缺少的。首选检查是颈部甲状腺彩超检查，主要是因为彩超有以下几点优势：

• 可以发现甲状腺几乎所有的病变，敏感性和特异性均很高；
• 普及度高，常规体检机构，小到卫生院都可以开展；
• 检查方便、快捷，无需患者特殊准备（不需要禁食水等等），当场检查当场就可以出结果；
• 费用不高，比起CT、核磁共振检查要廉价得多，利于推广；
• 没有辐射，孕妇、儿童都可以安全的反复进行该项检查。

所以当怀疑自己有甲状腺的问题时，去医院做一个颈部甲状腺彩超检查是最重要的。

体检除了能够发现甲状腺癌，其实发现更多的是甲状腺结节。我前面一篇文章专门分析过甲状腺结节，我们知道其中绝大多数甲状腺结节都是良性的，只有极少数是恶性的，也就是甲状腺癌。如何确诊甲状腺癌呢？

• 首先依靠彩超做出初步判断，当彩超发现甲状腺结节，会对其大小、形态、边界、包膜、有无钙化、血流信号等细节进行一一测定，当出现甲状腺结节纵横比大于一（在彩超上看结节是竖起来长的）、形态不规则、边界不清楚、内部可见微小钙化、富含血流信号等等表现时，有经验的彩超医生会进行评分，将其分为4a、4b、4c甚至5级。当彩超报告显示甲状腺TI-RADS分级为上述几个等级时，就提醒患者很有可能得甲状腺癌了。

但是彩超也好，CT或者核磁共振检查也罢，都是不能确诊甲状腺癌的，只能提供参考。要确诊，必须依靠病理检查：只有找到甲状腺癌细胞，才能确诊甲状腺癌。病理标本的获取主要有穿刺活检和手术切除。

• 其中穿刺活检因为创伤小，操作简单，可重复操作，作为首选。一般当彩超提示有甲状腺癌可能的时候，首选就是去医院做甲状腺穿刺活检。但有利必有弊，穿刺由于是宏观操作，有可能穿刺不到病变中心。因为很多时候甲状腺癌形成后，其周围还有一圈炎性细胞包绕，最多见的是淋巴细胞，这也是肿瘤免疫学的基础。所以如果没有穿刺到病变中心，只穿刺都病变周围，很可能可能出现活检结果没有发现癌细胞的情况，那么这样的情况是不能够排除甲状腺癌的。但是活检一旦穿刺组织中发现了甲状腺癌细胞，那么就可以确诊甲状腺癌的。

• 甲状腺手术切除活检因为是在肉眼直视下切除肿瘤病灶，所以上面提到的穿刺穿不到病变中心的情况，在手术切除活检时就不存在了，所以这项检查是准确性最高的。当然弊端也很明显，必须手术中才能完成。

如果病理明确是甲状腺癌了，该怎么办？当前临床上对于甲状腺癌绝大多数还是按照甲状腺癌根治术→碘131治疗→内分泌治疗三部曲进行的。

首先进行甲状腺癌根治术：包括甲状腺患侧切除+峡部切除+中央组淋巴结清扫或者甲状腺全切+中央组淋巴结清扫。手术方式的选择需要医生根据术中的情况来决定。两种手术方式各有利弊：手术全切术后复发率低，但是手术创伤大，手术并发症发生率增高，如喉返神经损失、甲状旁腺损失等等，而且术后需要终身较大剂量甲状腺激素替代治疗，给患者的生活质量带来较大影响。而患侧甲状腺全切+峡部切除则在保证根治术的基础上，保留了健侧甲状腺，这样手术风险和并发症大大降低，而且术后生活质量相对较高。

• 目前甲状腺癌根治术手术技术已经很成熟了，一般二级甲等以上医院都可以常规开展。因为时非胃肠道手术，术前准备不多，术后恢复也比较快，患者所承受的痛苦不算太大。一般术前主要是心理准备和颈部后仰锻炼，术后大部分恢复一周就可以出院，2周左右可以恢复正常生活，但是术后还是避免过量说话和后仰动作，三个月内避免剧烈活动。

• 很多人会问一个问题，手术做完了，需不需要化疗？这个要和甲状腺癌的特性来决定：上面我列举了甲状腺癌的三种分类，其中甲状腺乳头状癌和滤泡样癌，我们成为分化型甲状腺癌，对化疗、放疗极不敏感；只有未分化癌对放化疗敏感。因为甲状腺癌绝大部分都是甲状腺乳头状癌，其次是滤泡状癌，两者加起来占了甲状腺癌的95%以上，所以甲状腺癌术后一般不需要化疗，因为这些治疗无效。只有甲状腺未分化癌才考虑放化疗，但是甲状腺未分化癌多发生于老年人，恶性程度非常高，中位生存期只有7-10个月，所以做的也不多。

那么手术完成了就不需要做进一步的抗癌治疗了吗？不是的，还有一个重要选项，碘131治疗。

从原理上来说，其实碘131治疗也属于放疗，属于一种内放疗。其原理是服用放射性的碘131后，因为甲状腺细胞的特殊吸碘性，可以让碘131聚集于甲状腺组织中。因为手术已经全部切除了颈部的甲状腺组织了，那么聚集的自然就是甲状腺癌转移的部位了。聚集的碘131是具有放射性的，缓慢释放放射射线，对甲状腺转移癌进行杀灭，这就是碘131治疗的原理。这是一项对身体有损害的治疗，所以必须要满足以下几个条件才能进行：

• 第一、确保甲状腺全切。上面说了碘131聚集在甲状腺组织中，如果甲状腺没有全切，比如保留了健侧的甲状腺，那么在做碘131杀灭甲状腺转移癌的同时，也对健侧甲状腺造成了损伤；而且大量碘131主要吸附于健侧甲状腺，也稀释了转移灶的治疗浓度，起不到好的杀灭效果。

• 第二、治疗前常规行碘131扫描，确定肿瘤组织有吸碘能力才能进行治疗剂量的碘131治疗的。有些甲状腺癌转移灶不吸碘，那么这样的治疗是无效的。

做碘131治疗前，患者需要准备比手术还要多：

• 首先需要预约。目前能够开展碘131治疗的医院不多，多是省级医院；而目前甲状腺癌又属于高发癌症，排队现象很普遍，所以需要提前预约，安排好碘131治疗的时间。一般术后越早开始越好，尽量控制在术后6个月以内进行。

• 其次需要做好甲减的准备。进行碘131治疗前一个月就应该开始停用优甲乐了，这个时候患者就会逐渐出现甲状腺功能降低，也就是常说的甲减。这个时候可能出现面容水肿、表情淡漠、反应迟钝等等反应；除了停用甲状腺激素，一切含有碘的食物药物都不要沾，比如增强CT检查使用的血管造影剂就含有碘，准备做碘131前一个月是不允许使用的。

• 碘131治疗属于内放疗，所以患者还是会有不适症状的，但是整体比化疗要轻微。同时需要注意服用碘131后，身体内的碘131会有不同程度的放射性。此时，需要注意，尽可能将对周围人的辐射降低到最低，如休假在家、避免与他人近距离接触等。这个时间不会太久，一般隔离一周就足够了。

因为碘131上面的要求，所以并不是所有甲状腺癌都适宜做碘131治疗的。临床对于碘131治疗有明确的指证，具体细节这里就不探讨了，简单总结就是对于一些高危、高复发风险的分化型甲状腺癌患者。

第三部也是每一个甲状腺癌患者都必须进行的治疗，就是内分泌治疗，也叫做TSH抑制治疗。TSH是促甲状腺激素的简写，为什么要抑制这个激素呢？因为临床发现，TSH过高，容易诱发甲状腺癌的复发。所以我们为了预防甲状腺癌的复发，就要求控制TSH比较低的水平。

• 正常TSH在2～10mU/L，理论上这个值越低甲状腺癌复发几率就越小。那么有些人可能会想，直接把它降低到0不是最好了。是不是这样呢？理论上是的，但是实际不可能，因为人体有一套负反馈系统。什么负反馈系统，就是当一个东西太高时，人体系统就会采用措施降低它，这样达到一个稳定平衡的状态。那么TSH低于正常时人体会有什么表现？甲亢。也就是说TSH越低，甲亢症状越重。我们知道甲亢也是一种代谢性疾病，可以引起突眼、甲亢性心脏病等病变的，所以TSH降低到0，这样的甲亢对病人是致命的。

• 所以目前对于甲状腺癌患者，术后的内分泌治疗，主要是将TSH控制在0.1-0.5mU/L这个水平最合适。如果甲状腺癌恶性程度高，可以将TSH向0.1靠近；如果甲状腺癌恶性程度中等，可以向着0.5靠近；如果甲状腺癌恶性程度低，可以将TSH将正常水平2靠近。具体这个恶性程度高低怎么评估的，就需要医生通过转移的术后病理资料来判断了。

那么如何做到抑制TSH水平，还是依靠人体的负反馈系统，使用甲状腺激素。甲状腺激素是甲状腺组织合成分泌的激素，目前可以人工合成，临床应用最多的就是优甲乐。在甲状腺癌患者因为甲状腺切除，甲状腺合成甲状腺激素功能不全，所以都需要补充优甲乐，如果增加剂量就可以导致甲亢，同时也会抑制TSH；如果优甲乐剂量不足，就会出现甲减，这样TSH会大量分泌，出现TSH升高。

所以依靠调整优甲乐的剂量来将TSH控制在理想范围，从而预防甲状腺癌的复发，这就是甲状腺癌的第三步也是需要终身坚持的内分泌治疗。

当然癌症的治疗目前已经走向了综合治疗的高速发展阶段，尤其生物治疗中的靶向治疗目前研究的最热。对于甲状腺癌目前也有针对相关靶点的靶向治疗，临床研究也取得了不错的疗效，将来也是一个治疗趋势，其他如传统的中医中药治疗也是一种补充。