文|闻Sir

编辑|防风

近年来，临床逐渐采用中西医结合治疗此病，疗效较好，本研究将选取特发性膜性肾病患者64例采用西医治疗以及中西医结合治疗的方法进行比较分析，现报道如下。

特发性膜性肾病

特发性膜性肾病 （Idiopathic membranous nephropatjy，IMN）是指以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫性免疫复合物沉着、伴基底膜弥漫增厚为特点。

是成人肾病综合征（Nephrotiv syndrome，NS）中最为常见病理类型之一，40～50岁为高发人群，好发于男性，男女发病比例约为2∶1。

有报道称，该病约1/3的患者在病程中可以自行缓解，1/3的患者病情稳定，而1/3的患者病情逐渐进展。

近年来特发性膜性肾病发生率上升明显， 发病人群有年轻化趋势，且特发性膜性肾病为慢性进行性疾病 。

发病数年后约1/42发展为肾功能不全甚至尿毒症 ，严重危害患者身心健康甚至生命安全。

西药治疗多应用细胞毒*药性**物或激素等，疗效欠佳，且不良反应多。

资料与方法

1.一般资料

本次研究对象来源于驻马店市中医院2018年1月—2021年1月收治的特发性膜性肾病患者64例，依据治疗方式分成2组。

2组患者在年龄、性别及病程上相比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有均衡性。

该临床研究通过驻马店市中医院伦理委员会批准（批准号为：ZＹLＣ20180103）。

2.诊断标准

中医证候诊断标准： 符合中医辨证为气虚证诊断标准 （依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》的诊断标准制定）。

主症：①水肿；②疲倦乏力；③气短懒言嗜卧或腰膝酸软；④脘腹胀满；⑤舌质淡红，脉细或细涩。

次症：①纳差；②便溏。

以上标准符合 主症至少3项，次症至少1项，方可诊断 。

3.纳入与排除标准

纳入标准：

所有患者均在驻马店市中医院或外院接受肾活检检查后确诊， 肾脏活检病理结果符合I～III期膜性肾病 ，且排除肿瘤、狼疮性肾炎、肝炎相关性肾炎等继发性膜性肾病的可能；

24h尿蛋白定量在1～4g；若曾服用激素及免疫抑制药物史，则需已停药1个月以上；若存在高血压病、感染、严重电解质紊乱等疾病，得到了有效治疗；签署治疗知情同意书。

排除标准：合并血肌酐升高的患者；妊娠或哺乳期妇女；合并心血管、骨髓系统、消化系统等严重疾病者；对所选药物有过敏者；有严重精神障碍，不能配合治疗者。

4.治疗方法

对照组采用常规西药治疗， 饮食补充适量优质蛋白质，且限制食物脂肪摄取 。

结合患者症状行双嘧达莫片口服抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片口服降脂等常规治疗，给予氯沙坦钾片（浙江华海药业有限公司，批号：0000022312，规格50ｍg×28片）100ｍg/次，1次/D。

观察组患者基于对照组常规治疗方法加用驻马店市中医院自制中药制剂参芪补肾胶囊（豫药制字：Z20130007，规格0.25g×100粒）。

2组患者均连续治疗6个月以上 。

参芪补肾胶囊由绵黄芪、*党**参、生地黄、熟地黄、淫羊藿、怀山药、茯苓、炒白术、芡实、紫丹参、益母草、粉牡丹皮、关防风、紫苏叶、北柴胡、黄芩、泽泻、炙甘草组成。

5.观察指标

观察2组患者治疗后的临床疗效，治疗前后检测2组患者的24h尿蛋白、血浆白蛋白、血肌酐、尿素氮、三酰甘油和总胆固醇水平，中医证候积分。

将患者治疗前的症状、阳性体征、中医四诊情况分为无、轻、中、重4级，其中主症积分为0、4、5、6，次症积分为0、1、2、3，舌脉2项不计分，治疗前后各观察记录1次。

6.疗效判定标准

依据2012年KDIgO指南中治疗特发性膜性肾病以及《临床技术操作规范：肾脏病学分册》中相关疗效标准判定。

治疗后24h尿蛋白定量在0.4g以下，血清白蛋白在35g/L以上， 肾功能处于稳定状态判定为完全缓解 ；

治疗后24h尿蛋白降低值超过基础值50％，肾功能处于稳定状态判定为部分缓解；治疗后24h尿蛋白在3.5g以上或降低值在基础值50％以内，或血肌酐上升超过50％判定为无效。

总有效率＝（完全缓解例数＋部分缓解例数）/总例数×100％。

讨论

研究显示， 一部分特发性膜性肾病在病程发展过程中可自行缓解 ，但依然有部分患者肾功能会不断减退，进入终末期肾病。

肾穿刺活检病理检查为此病可靠性最高的诊断方式 ，病理提示此病的发生关联于足细胞。

足细胞功能在于结构支持肾小球毛细血管丛、维持肾小球对蛋白质滤过屏障及合成正常基底膜等。

在类型多样的肾小球疾病中足细胞凋亡途径存在差异，但肾小球硬化为其最终结果，足细胞凋亡减少足细胞数量为特发性膜性肾病的关键环节。

目前，临床上治疗特发性膜性肾病多采用糖皮质激素联合烷化剂（环磷酰胺）或糖皮质激素联合钙调磷酸酶*制剂抑**（他克莫司胶囊）治疗方案。

虽然 激素和免疫*制剂抑**有一定的疗效，能在短期内减轻蛋白尿 ，但是治疗中诸多的毒副作用、不良反应明显，如易致感染、药物性糖尿病、合并库欣综合征、骨髓抑制等。

且停药后容易反复，更有甚者在服药期间就可能复发，给患者带来极大的心理压力和经济负担。

而中医药治疗特发性膜性肾病，在延缓疾病进展、缓解患者症状、改善生化指标、减少化学药物毒副作用、防治并发症等方面具有独特且明显的优势。

中医学未有膜性肾病病名，因其主要表现为蛋白尿与水肿等，故而列入“尿浊、水肿”等范畴。

脾、肺、肾功能失调，水液代谢紊乱 ，导致水肿，精微外泄后诱发尿浊。

蛋白是人体的精微物质，来源于人体摄入的后天水谷所化生之精，故化生于脾。

脾肾与蛋白尿的产生密切相关 ，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚运化升清无力，水谷精气下流；脾虚失于固涩，精微下注；

“肾为先天之本”，《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾具有封藏精微物质的功能，由肾收藏，肾虚封藏失司，肾气不固，精微下泄。

长期蛋白尿、精微物质大量随小便而去，五脏失却滋养濡润，则脾肾亏虚进一步加重；同时脾气亏虚，饮食不能正常化生水谷精微，酿为水湿痰饮，或见水肿，或见低蛋白血症。

故 “虚”的病机贯穿此病的始终 ，为此病的始动因素。

现代医家认为，除了脾肾虚损，瘀血阻络也是形成蛋白尿的重要病机之一。

患者先天禀赋不足、后天失养，或病程日久，导致 脾肾气虚，气为血之帅 ，气虚则无力推动血液运行，可导致瘀血阻络，此为因虚至瘀。

脾肾气虚，水液运化失常，导致水湿内停，阻滞气机，则血行不畅，亦可导致瘀血。

肾阳不足，虚寒内生，寒性凝滞，故致瘀血内生。

肾络瘀阻，血不行常道，精气外溢尿中，可见不同程度的蛋白尿，为精微下泄的表现。

临床可见面色晦暗、唇甲青紫、肌肤甲错，舌暗红或有瘀斑瘀点，舌底脉络迂曲等典型的瘀血征象。

瘀血是慢性肾脏病贯穿疾病全过程的重要病理因素 ，故活血化瘀法在肾脏病的治疗和预后上有着重要的意义和作用。

中医治疗疾病之本为辨证论治，可将个体化原则体现，结合辨病与辨证优化临床用药，强化治疗效果。

此病基本病机为脾肾亏虚，治疗应注重祛邪扶正。

中西医结合治疗此病主要优势在于 将增效、减少不良作用最大限度发挥出来 ，减少复发现象，为肾功能提供保护，阻碍肾功能恶化进展。

本研究纳入患者24h尿蛋白定量在1～4g，危险分层属低危组。

观察组 在对照组治疗基础上同时配合参芪补肾胶囊进行治疗 。

参芪补肾胶囊由绵黄芪、*党**参、生地黄、熟地黄、淫羊藿、怀山药、茯苓、炒白术、芡实、紫丹参、益母草、粉牡丹皮、关防风、紫苏叶、北柴胡、黄芩、泽泻、炙甘草组成。

现代药理研究发现黄芪能增加NK细胞活性和抗体，诱导干扰素的产生和促进中性粒细胞趋化运动以及淋巴细胞转化。

以增强机体非特异性免疫功能，还可 减少自身抗体的产生、抑制b细胞的增值 。

此外黄芪还可提高血浆蛋白，减少尿蛋白，保护肾皮质，改善肾功能，同时有一定利尿作用。

当归对肾脏单纯缺血再灌注损伤具有保护作用，其机制可能与其对TNF⁃Q、IL⁃6和bFgF等细胞因子的调控有关；

怀山药可将细胞免疫反应激活 ，因包含类型多样的生物活性多醣体，进而对机体免疫功能予以改善，强化抗病能力，保护肾脏避免缺血再灌注损伤；

丹参功效为活血化瘀，可抑制血小板积聚，对纤维蛋白溶解酶活性进行抑制，扩张局部血管后对肾脏血液循环予以改善，避免形成血栓，同时还可将自由基清除与抗氧化；

茯苓功效在于降脂、利尿，可抑制血栓形成，对内皮细胞损伤进行抑制，增强机体抵抗力。

实验研究证实， 柴胡及其活性成分柴胡皂苷⁃D具有类固醇激素样作用 ，有降低蛋白尿的效果。

方中绵黄芪、*党**参，二者味甘、性微温，为补气之要药，均归经为脾经、肺经，黄芪具有益气健脾，利尿消肿、托毒生肌、升阳举陷等功效，临床上常用于治疗气虚水肿；

*党**参补中益气、健脾益肺、生津止渴 ，由于脾位中焦，如堤坝之居中，有制约肾水之泛溢、固摄肾精之流失的重要作用，故二者共为君药。

方中*党**参、炒白术、茯苓、炙甘草为四君子汤，益气健脾，补益后天之本；绵黄芪、炒白术、防风为玉屏风散，益气固表。

怀山药归经为脾、肺、肾经，具有补脾养胃、生津益肺、补肾涩精的功效，《神农本草经》载：“主伤中，补虚，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉，久服耳目聪明”；

生、熟地黄归肝、肾经 ，《本草纲目》云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足”，具有滋阴补肾、益精填髓的功效。

炒白术味苦，微甘，性微温， 具有补气健脾、燥湿利水功效 ；

茯苓甘淡、性平，归脾、肾、心经，具有利水渗湿、健脾和胃、养心安神的功效；

泽泻味甘、寒，归肾、膀胱经，具有利水渗湿、消肿、泻热的功效 ，三者临床常作为治疗水肿疾病的要药；

紫丹参归肝、心、心包经，善于祛瘀通经活血；

坤草即益母草，味辛、苦，性微寒，具有活血祛瘀、利水消肿之功效。

该方*党**参、绵黄芪、炒白术、茯苓与防风、紫苏叶、北柴胡合用，补中有散，发中有收，具有益气健脾胃、升阳除湿之效。

国内有关报道， 以风药治疗肾炎蛋白尿有效 ，但是风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利于脾胃运化，湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。

全方共奏益气健脾补肾、活瘀祛湿利水之效。

中医药是中华民族的宝库，中西医结合 治疗各种疾病疗效显著、价格低廉、发展前景较好 ，值得好好发掘。

本研究结果显示， 观察组患者治疗后的总有效率高于对照组 （P＜0.05）；

治疗后2组患者各指标均较治疗前改善，且观察组各指标改善情况明显优于对照组（P＜0.01），与张琳琪等研究报道相似。

参芪补肾胶囊治疗脾肾气虚型特发性膜性肾病临床效果较好 ，对改善患者症状有显著效果，对减少蛋白尿的丢失具有一定的控制作用。

但是关于中医药治疗特发性膜性肾病对炎性反应的干预及抑制过程还有待进一步深入研究。

另外，因该临床试验治疗的时间较短、所纳入样本量少，不能反映整体的情况，且缺乏患者的远期随访，无法对治疗效果进行远期的判断。

在今后的研究中仍需扩大临床样本，长期深入研究。

由于研究条件有限， 对比指标仅纳入肾病常规生化指标 ，在今后试验将进行药物机制相关研究。