话题再现
近日，笔者在疫苗接种点协助疫苗接种应急保障工作。在巡视过程，顺便看了护士们接种疫苗的操作过程，发现护士们的操作都很熟练和规范，但其中有看到一位护士操作时 没有抽回血的动作 。
我们先来看一下操作视频：
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中途休息期间，笔者与接种点的护理人员聊起了接种疫苗时抽回血的问题。
其中有一位护士告诉笔者，她在基层医院工作十余年，曾经遇到过一例接种疫苗时 抽到回血的情况 ，后来马上将针拔出，换了注射针头，换到另一侧手臂重新注射。
护士小舒在进行疫苗接种
笔者在病房工作三十余年，在肌注、皮下注射时遇到过拔针后穿刺点有渗血的现象，倒是没有遇到过进针后抽到回血的现象。
为此，笔者特地向她请教了这一次的操作体会。
Q 1 :
拔针重新注射，接种者有没有抱怨？
万一将疫苗注射到血管内，可能马上吸收而产生不良反应，拔针后重新注射，这样操作也是为了他的安全。进行解释后，他也是理解的，多扎一针他也是能接受的。
Q 2 :
抽到回血后需要重新更换疫苗吗？
当时并没有更换，因为回血也就那么一点点，马上更换注射部位进行注射，血液也是会被肌肉组织吸收的。
Q 3 :
注射器内有回血，重新注射时如何观察回血？
注射器内的回血本身并不多，如果再次抽到回血，那颜色就会红一点。再说，抽到回血时的手感还是不一样的，如果抽到回血，手感很轻，如果是在肌肉组织，一般回抽时有一股吸力，这个还是有感觉的。
Q 4 :
如果不拔针调整深浅度或角度再注射，可以吗？
我觉得还是拔了重新注射比较安全。当时感觉进针有点深了，才会扎到静脉，如果往外退针，进针深度不够，药物可能会注射到皮下组织。调整角度注射，也需要将针退出一点再调整，这样操作可能更疼，还不如重新扎一针。
Q 5 :
当时为什么说是进针深了？
对于其他接种者，注射针头的深度都是控制在2/3这样，那个人肌肉比较发达，进针就深了一点，没想到竟会扎到血管了。后来，我就反思是不是进针深了的原因。
Q 6 :
肌内注射一定要抽回血吗？
肌内注射主要适用于不宜或不能做静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效时，以及注射刺激性较强或药量较大的药物时。由于皮下组织及肌肉组织血管较丰富，为避免药物直接注入到血管，操作规范中要求在注药前抽回血。
操作技能：三角肌肌内注射法
肌内注射法（IM）是将一定量药液注入肌肉组织的方法。注射部位一般选择肌肉丰厚且距大血管及神经较远处。其中最常用的部位为臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌及上臂三角肌。
根据国家药品监督管理局 《新型冠状病毒预防用疫苗临床评价指导原则（试行）》 的要求， 新冠病毒疫苗接种途径和接种部位推荐上臂三角肌肌内注射 。
今天我们就来复习一下上臂三角肌注射法。
上臂三角肌注射法
01
上臂三角肌注射定位法
上臂外侧，肩峰下2-3横指处。见下图。此处肌肉较薄，只可作小剂量注射。
02
三角肌九区划分法
将三角肌的长度和宽度均分为三等分，使三角肌成为九个区，分别为三角肌上、中、下1/3部的前、中、后区。
- 在三角肌的上1/3部的前、中、后区为三角肌肌内注射的绝对安全区。
- 在三角肌的中1/3部的前、中区为相对安全区。
- 在三角肌的中、下1/3部的后区，因有桡神经通过，为三角肌注射的危险区。
- 三角肌的下1/3部的前、中区因肌肉太薄，不能作为肌内注射。
03
肌内注射流程
操作前常规评估→核对患者和药物→取坐位→抽吸药液后→选择注射部位→消毒皮肤→再次核对患者和药物信息→排气（或预留少许空气）→进针→ 抽回血 →注药→拔针→再次核对。
知识拓展：肌注是否要抽回血？
关于肌注是否要抽回血的问题，早在 2014年，复旦大学循证护理中心就发布了一篇题为 「肌内注射：进针后是否需要回抽血液？」 的文章。文中提出了这样的观点：不建议在常规的肌内注射进针后回抽血液。
然而，注射某些进入血液可能导致潜在风险的特定药物（例如免疫疗法）时，如果药物进入血液可能导致高风险者，肌内注射进针后可回抽血液。
循证依据的观点认为：
观点一
回血操作也有弊
美国疾控中心（CDC）最新疾病预防管理规范中明确提出在推荐的位置注射疫苗，不需要“回血操作”，并提供了基于证据的研究概述。一篇 《基于证据的注射实践：回血是否必要》 指出：“回血操作”延长了注射时间、增加了疼痛、减少了治疗依从性；在CDC推荐的位置注射，是安全的。
观点二
没有提及抽回血
中国 《预防接种工作规范（2016版）》 中关于预防接种操作涉及的三种注射方法（皮内、皮下、肌内）都没有提及“抽回血”步骤； 《中国糖尿病药物注射技术指南（2016年版）》 没有提到糖尿病药物皮下注射需要抽回血。
可见，根据循证依据，所有疫苗注射及糖尿病药物注射领域，在推荐的位置进行肌内注射、皮下注射，不再要求“回血操作”。
但医疗系统非糖尿病领域的其它的肌内、皮下注射操作，仍然要遵循传统要求。临床操作时，护理人员需掌握正确的注射部位及注射方法，避免发生注射并发症。（完）
参考文献
[1] 李小寒，尚少梅.基础护理学（第6版）［M］.北京：人民卫生出版社，2017
[2]【证据】肌内注射：进针后是否需要回抽血液？复旦大学循证护理中心.2014-12-25.
[3] 徐琴鸿. 护理技能操作流程与评分标准［M］. 宁波：宁波出版社，2019：98-99.
[4] 林郁清，叶智学，等.改良留置气泡技术对肌内注射药液外渗影响的研究.中华护理教育，2021,18（2）.
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