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考点三十八、糖尿病
(一)概述
1.1 型糖尿病 在我国约占 5%，由于胰岛 β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏。 多见于青少年，起病急，代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。
2.2 型糖尿病 在我国约占 93.7%。 患者均有不同程度的胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷，多数为超重或肥胖者;多见于成年人。 此型糖尿病的遗传易感性较 1 型强。
3.特殊类型糖尿病 按病因和发病机制可分 8 种亚型。
4.妊娠期糖尿病 妊娠期发生糖尿病者。 已知有糖尿病而妊娠者不包括在内。
(二)临床表现
1.一般症状 为多尿、多饮、多食和体重减轻(“三多一少”)。 1 型糖尿病起病较急，病情较重，症状明显;2型糖尿病起病隐匿缓慢，症状不明显，甚至无任何症状，多经体检发现。
2.糖尿病的并发症 包括慢性并发症和急性并发症。 有各种感染，慢性并发症血管病变、神经病变等，少数患者以糖尿病酮症酸中毒或高渗性非酮性糖尿病昏迷为首发表现。慢性并发症:
(1)大血管病变:糖尿病患者发生心血管疾病的危险性为非糖尿病患者的 2~4 倍，而且其病变发病年龄早、广泛、严重和预后差，心脑血管疾病是 2 型糖尿病最主要死亡原因。
(2)糖尿病肾病:主要表现为蛋白尿、水肿及高血压，血清肌酐、尿素氮升高，最终发生肾衰竭。
(3)糖尿病性神经病变:包括周围神经和自主神经病变。
(4)糖尿病性视网膜病变:是导致患者失明的主要原因之一，按眼底受损程度可分为早期非增殖型视网膜病变和晚期增殖性视网膜病变。
(三)糖尿病的诊断
1.空腹血浆葡萄糖(FPG)<6.0 mmol/ L(110 mg/ dL)为正常，≥6.0~ <7.0 mmol/ L(≥110~ <126 mg/ dL)为空腹血糖受损(IFG)，≥7.0 mmol/ L(126 mg/ dL)为糖尿病。
2.葡萄糖耐量试验(OGTT)中 2 小时血浆葡萄糖(2hPG) <7.8 mmol/ L(140 mg/ dL)为正常，≥7.8 ~ <11.1 mmol/ L(≥140~ <200 mg/ dL)为糖耐量减低(IGT)。
3.糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+随机血糖≥11.1 mmol/ L(200 mg/ dL)，或 FPG≥7.0 mmol/ L(126 mg/ dL)，或 OGTT 中 2hPG≥11.1 mmol/ L(200 mg/ dL)。
4.血糖升高是诊断糖尿病的主要根据。 尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，但不作为糖尿病诊断指标。
(四)糖尿病的鉴别诊断
1.尿糖阳性要与肾性糖尿、食后糖尿和应激性糖尿相鉴别。
2.药物对糖耐量的影响 噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、氟哌啶醇等可以使血糖增高，尿糖阳性。
3.新发生糖尿病的老人，需做 B 超，以除外胰腺癌所致糖代谢异常。
(五)治疗原则
治疗原则有 5 个:糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、合理用药及自我监测。
1.对患者和家属进行教育 是糖尿病重要的基本治疗措施之一。 家庭成员、特别是配偶也应参与，成为家庭保健员。 近来开始重视糖尿病的同伴教育，糖尿病患者小组式管理往往比医务人员教育的效果更好。 教育内容可根据管理的对象而定。
2.饮食治疗 是基础治疗，应长期执行，并随病情改变而更改。 糖尿病患者饮食治疗的总目标是控制每日摄入的总热量。
3.运动治疗 运动可增强机体对胰岛素的敏感性。
(六)药物治疗
(1)口服降糖药
1)双胍类药物:常用药物为二甲双胍，适用于肥胖或超重的 2 型糖尿病患者。 1 型糖尿病患者在使用胰岛素治疗的基础上如血糖波动较大者，加用双胍类药物有利于稳定病情。
2)磺脲类药物:常用药物有格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮和格列美脲等。 磺脲类药物为促胰岛素分泌剂，主要通过增加胰岛素的分泌降低血糖。 适宜不太肥胖的 2 型糖尿病患者。 常见不良反应为低血糖。
3)格列奈类药物:常用药物有瑞格列奈和那格列奈。 常见不良反应也是低血糖。
4)α-葡萄糖苷酶*制剂抑**:常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖。 适用于餐后高血糖为主要表现的患者。
(2)胰岛素治疗
适应证:①1 型糖尿病;②2 型糖尿病，口服降糖药效果不良;③糖尿病急性并发症;④合并重症感染;⑤大手术前后;⑥伴较重糖尿病慢性并发症;⑦糖尿病妊娠期或妊娠糖尿病患者;⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病，营养不良相关糖尿病。
考点三十九、脑出血
(一)常见病因
以高血压性脑出血最为常见。 此外，先天动脉畸形、动脉瘤、血液病、梗塞性出血、抗凝药物的使用不当也可引起脑出血。
(二)临床表现
1.一般表现 多在 50~70 岁发病，常见高血压病史，通常在情绪激动、酒后、体力劳动、气候变化等时发病。
大多数病例无预兆，数分钟到数小时症状达到高峰。 临床表现因出血部位及量不同而异，重症者可突感剧烈头痛、呕吐、意识模糊或昏迷。
2.出血大多位于内囊-基底节区。
①壳核出血可出现典型“三偏”综合征。 ②丘脑出血:一般病情较为严重。 ③脑桥出血:小量出血，出血灶直径在 1.0 cm 以下无意识障碍，有交叉性瘫和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹;大量出血(>5 ml)，患者迅速出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫、去大脑强直发作等，多在 48 小时内死亡。 ④小脑出血:患者有眩晕、频繁呕吐、枕部剧痛和平衡障碍等，无肢体瘫痪是常见特点。
(三)诊断
有高血压病史的中老年患者，突发剧烈头痛、呕吐、失语、偏瘫等，均应考虑到高血压性脑出血。 进一步检查可做头部 CT 扫描，脑部 CT 检查是首选检查，可见出血区呈高密度影，周围有低密度水肿带。
(四)治疗原则
脑出血急性期治疗的目的是挽救患者的生命，预防各种并发症，使患者顺利度过急性期。 处理原则如下:
1.保持安静和卧床休息 尽量减少不必要的搬动，最好就近治疗。 定时观察血压、脉搏、呼吸和意识的变化。
2.保持呼吸道通畅 侧卧位较好，便于口腔分泌物自行流出和防止舌后坠。 呼吸道分泌物及痰液过多者，必要时做气管切开。
3.保持营养和水、电解质平衡 对清醒且无呕吐者，可试进流质饮食;意识不清者，3~5 天后病情较平稳可鼻饲;有呕吐的患者应禁食，经静脉补充营养维持水、电解质平衡。
4.降低颅内压 常用药物有 20%甘露醇、25%山梨醇或甘油制剂。
5.调整血压 原则上降压不宜过低、过快，维持血压在略高于发病前水平为宜。
6.防治并发症 昏迷患者易发生肺部感染，要勤翻身和防止产生压疮。 注意口腔清洁，随时吸出口腔分泌物及呕吐物，定时更换体位，保持肢体功能位等。 对于病情严重患者给予抗生素以预防肺部感染。
7.外科治疗 脑出血量在 30 ml 以上，或者有偏瘫、昏迷等情况时应行手术治疗。 早期手术清除血肿，有利于抢救患者生命并减少并发症及后遗症的出现。
8.微创血肿清除术 对颅内性血肿幕上>30 ml、幕下或丘脑>10 ml、脑室内出血(除脑干出血、脑干功能衰竭者外)均可采用微创颅脑血肿清除术治疗。