肠结核
（一）病因和发病机制 1.病因： 主要： 人型结核分枝杆菌 少数地区：牛型结核分枝杆菌（带菌牛奶或乳制品）
2.发病机制： （1）感染途径： ① 经口感染——主要 。 开放性肺结核或喉结核患者，因 经常吞下含结核分枝杆菌的痰液 而引起。 经常与开放性肺结核患者共餐，忽视餐具隔离消毒。 ② 血行 播散—— 粟粒性结核 ； ③直接蔓延：腹腔内结核病灶如女性生殖器结核引起。
（2）好发部位： 多数在回盲部 。为什么？ ①含结核分枝杆菌的肠内容物在回盲部 停留较久 ，增加感染机会； ②回盲部有丰富的淋巴组织，结核分枝杆菌易侵犯。 （3）人体与结核分枝杆菌的相互作用： 只有当—— ①侵入的结核分枝杆菌数量较多、毒力较大； ②人体免疫功能低下、肠功能紊乱引起局部抵抗力削弱时 ——才会发生肠结核。
（二）病理（增生、溃疡、混合）
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类型 |
见于 |
病理改变 |
临床病理联系 |
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增生型 |
机体免疫状况良好，感染较轻，表现为肉芽组织增生和纤维化 |
多局限在盲肠。 大量结核肉芽肿和纤维组织增生 |
局部肠壁增厚、僵硬；可见瘤样肿块突入肠腔——肠腔变窄，肠梗阻 |
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溃疡性 |
人体 过敏反应强 ，以 炎症渗出性为主 ，当感染菌量多、毒力大，可发生干酪样 坏死 |
溃疡边缘不规则，可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结 |
A.溃疡基底多有 闭塞性动脉内膜炎 ——较少发生肠出血 B.病变肠段与周围组织紧密粘连—— 不发生急性穿孔，但可发生慢性穿孔 而形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘 C.病变修复，纤维组织增生和 瘢痕形成 —— 肠管变形和狭窄 |
（三）临床表现 1.消化道表现 （1）腹痛 （2）腹泻与便秘 （3）腹部肿块 （1）腹痛 部位：右下腹（回盲部）。 也可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变导致的 牵涉痛 ，但 压痛点仍位于右下腹 。 性质：钝痛或隐痛。有时 进餐可诱发腹痛伴便意 。 并发肠梗阻：绞痛，伴腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 （2）腹泻与便秘： ①增生型：便秘为主。 ②溃疡型：腹泻为主。 每日2～4次，重者可达10余次。不伴里急后重。 粪便呈糊样，一般不含黏液或脓血——【不同于溃结！】重者含少量黏液、脓液，但便血少见。 亦可出现腹泻与便秘交替（胃肠功能紊乱）。 （3）腹部肿块 ①主要见于： 增生型 肠结核； ②也可见于： 溃疡型肠结核合并局限性腹膜炎， 病变肠段和周围组织粘连； ③同时存在肠系膜 淋巴结结核 。 常位于右下腹，比较固定，伴压痛。
2.全身症状及肠外结核表现——多见于溃疡型 （增生型病程较长，多不伴全身情况）。 ①全身症状： 结核毒血症。 长期发热，伴盗汗，倦怠、贫血、消瘦，维生素缺乏等营养不良表现。 ②肠外结核表现：活动性肺结核。
3.并发症 （1） 肠梗阻：多见——类似于克罗恩病。 （2）结核性腹膜炎。 （3）慢性穿孔可有瘘管形成。 （4）肠出血（较少见）。 （5）急性肠穿孔（偶有）。
（四）辅助检查 1.结肠镜检查——有重要诊断价值。 回盲部病变：肠黏膜充血、水肿，溃疡形成（常 呈环形、边缘呈鼠咬状 ），大小及形态各异的炎性息肉，肠腔变窄。 活检： 干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊。
2.X线胃肠钡餐——有重要诊断价值。 ① 跳跃征象 ：溃疡型，钡剂于病变肠段呈现 激惹征象 ，充盈不佳，排空很快。 ②病变肠段如能充盈，则显示 黏膜壁粗乱、肠壁边缘不规则 ，有时 呈锯齿状 。 ③ 肠腔变窄 、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度消失。
3. CT肠道显像（CTE） 病变在回盲部附近； 节段性改变——不如克罗恩病明显， 腹腔淋巴结——中央坏死或钙化。
4.实验室检查—— 阳性结果多见于溃疡型 。 ①血——中度贫血； 血沉明显增快 —— 评价结核病活动程度的指标之一 。 ② 粪便——糊样 ； 无肉眼黏液和脓血，但镜下可见少量脓细胞与红细胞。 ③ 结核菌素试验或γ干扰素试验：强阳性。
（五）诊断与鉴别诊断 1.诊断依据： ①病史：中青年，有肠外结核（肺结核）； ②临床表现； ③X线钡餐：回盲部跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄； ④结肠镜： 回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄。 活检：干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌——确诊； ⑤ PPD（结核菌素）试验或γ干扰素试验：强阳性； ⑥对高度怀疑病例，如抗结核治疗（2～6周）有效，可作出临床诊断。 诊断有困难者（主要是增生型），需剖腹探查。
2.鉴别诊断：
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需鉴别疾病 |
鉴别点 |
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克罗恩（Crohn）病 |
A.有缓解与复发倾向，病程更长；B.X线：病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布；C. 更易并发瘘管，或肛门直肠周围病变； D.剖腹探查：病理特点为非干酪肉芽肿形成 |
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右侧结肠癌 |
A.40岁以上；临床表现：无发热、盗汗；B.X线：病变局限在结肠；C.结肠镜检查及活检：确诊 |
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阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 |
A.相应感染病史；常见脓血便；B.粪便常规或孵化检查发现有关病原体；C.特效治疗有效；D.结肠镜检查 |
（六）治疗——早期治疗。 1.休息与营养：治疗的基础。 2. 抗结核化学药物治疗：关键。 3.对症治疗：针对腹痛、肠梗阻、腹泻。 4.手术，适应证： ①急性肠穿孔，或慢性肠穿孔瘘管形成经内科治疗未能闭合者； ②完全性肠梗阻； ③肠道大量出血经积极抢救不能有效止血者； ④诊断困难需剖腹探查者。