第140期
作者|李郁芳*，雒东江*，马宁
单位|首都医科大学附属北京天坛医院
*北京航天总医院
临床病史及影像分析
患者，男性，58岁。主因“间断头晕20余天，加重1天”入院。
头颅MRI（2019-6-17）: 小脑半球多发新近梗死灶（图1）。
图1
颅内CTA（2019-06-17）：基底动脉未显影，左椎动脉V4段狭窄（图2A）。头颅CT（2019-06-17）：小脑半球多发梗死（图2B）。
图2
全脑血管造影（2019-06-27）：基底动脉中远段重度狭窄，左椎动脉V1段迂曲（图3）；左颈内动脉经后交通动脉向基底动脉中远段代偿供血（图4）。
图3
图4
既往：高血压病史30余年。
查体：右肢肌力5级，左肢肌力5-级。双侧巴氏征阳性。
血栓弹力图检测：ADP抑制率76.70%，AA抑制率98.30%。
脱氧核糖核酸（DNA）测序氯吡格雷：CYP2C19为快代谢型。
入院后予以双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d）、降脂（阿托伐他汀钙10 mg/d）等治疗，但仍有间断头晕发作。
诊断
症状性基底动脉中远段重度狭窄。
术前讨论
患者近期反复后循环缺血发作，脑梗死发作位于后循环供血区域，DSA提示基底动脉远端重度狭窄，规律内科用药治疗效果欠佳，有血管内介入治疗指证。左椎动脉V1段迂曲、V4段远端狭窄（头颅CTA提示），右椎动脉路径较左椎动脉平直，准备经右椎动脉入路完成治疗。基底动脉中远段系颅内动脉富穿支部位，拟使用稍小球囊预扩，再放置自膨支架。相关风险包括穿支卒中，急性亚急性血栓形成，高灌注等。
治疗过程
全麻下右股动脉入路，将6F导引导管头端置于右椎动脉V2远端，造影显示基底动脉中远段重度狭窄，双侧大脑后动脉顺行显影欠佳（图5A）。路径图下将Transend（0.014＂300 cm）微导丝越过狭窄段，导丝头端放置于右大脑后动脉P2段，沿导丝送入Maverick（2.0 mm×15 mm）球囊于狭窄处行预扩张（图5B）。因双侧大脑后动脉P1段纤细，综合考虑术中选择放置球囊扩张支架。沿微导丝送入APOLLO®（2.5 mm×08 mm）球囊支架，准确定位于狭窄处，缓慢扩张球囊至5.5大气压，此时支架近端扩张良好，中远端尚有轻度残余狭窄（图5C）。考虑支架已经释放贴壁，若进一步扩张支架可能造成穿支动脉闭塞，未进一步扩张球囊。回撤微导丝及支架球囊，造影复查提示支架贴壁可，残余狭窄小于20%（图5D），前向血流良好，TICI分级3级，观察15 min无改变，结束手术。
图5
术后立即复查头CT未见出血。
术后患者无新发临床症状。
讨论
本例基底动脉中远段重度狭窄，治疗过程中发现双大脑后动脉P1段纤细，放置Wingspan支架或者经导管释放自膨支架有潜在损伤大脑后动脉着陆区风险，故选择APOLLO®球囊扩张支架。释放支架时，缓慢扩张球囊，待球囊与远近管壁充分贴合，虽有一定程度“束腰征”，但支架已经贴壁释放。本例若追求球囊完全充盈，支架释放后会有更好的影像学结果，但穿支卒中风险也显著增加。
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