发生术后恶心呕吐如何处理？有预防措施吗？
作者 |斯梦未醒
来源 | 医学界麻醉频道
术后恶心呕吐（PONV）在全麻后常见。PONV主要发生在手术后24～48 h内，少数患者可持续达3～5天；尽管已经采取了相关措施，在全部住院手术患者中术后恶心呕吐（PONV）的发生率仍有20%～30%，某些PONV高危患者其发生率高达70%～80%，门诊手术患者约为30%。
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术后恶心呕吐危害
1. PONV可以导致病人程度不等的不适，使口服药物、食物或液体不能进行，严重者可致伤口裂开，切口疝形成，误吸性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱 。
2.是延长日间手术病人件院时间的第二大因素(影响因素依次为术后困倦31％，PONV 25％，心血管不良事件24％，剧烈疼痛22％)。
3.PONV导致的医疗费用增加构成了PACU费用增加的重要部分。
4.PONV是患者手术满意度低的重要原因。
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术后恶心呕吐高危因素
1.患者因素
女性、非吸烟、有PONV史或晕动病史者存在精神疾病的患者中发生率高。成人50岁以下患者发病率高，小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高。
2. 麻醉因素
吸入*醉药麻**包括氧化亚氮、阿片类药物、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3. 手术因素
手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3 h以上的手术。某些特定手术，如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、乳腺手术、耳鼻喉科手术以及斜视矫形术等，PONV发生率较高。
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PONV防治工作三步法
1.一般处理原则，确定患者发生PONV的风险，对中危以上患者应给予有效的药物预防。去除基础病因，包括适当术前禁食（不少于6h）；个别患者可留置胃管抽吸胃内容物。
2.推荐联合用药，根据药物半衰期决定用药时机 不同作用机制的PONV药物联合用药的防治作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加。对低、中危患者可选用上述一或两种药物预防。对高危患者可用二至三种药物组合预防。如预防无效应加用不同作用机制的药物治疗。
3.对未预防用药或预防用药无效的PONV病人提供止吐治疗，术后患者发生恶心呕吐后在以除外药物刺激或机械性因素，可开始止吐治疗。
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常用的 止吐药物及不良反应
1.5-HT3受体抑制药
主要不良反应为头痛，发热，便秘，眩晕，不安。①昂丹司琼：手术结束前给药，成人剂量4 mg IV，小儿剂量0.05～0.1 mg/kg IV（最大剂量4mg）；②多拉司琼：手术结束前给药，成人剂量12.5 mg IV，小儿剂量0.35 mg/kg IV（最大剂量12.5 mg）；③格拉司琼：手术结束前给药，成人剂量0.35～3 mg IV，小儿剂量0.04mg/kg IV（最大剂量0.6 mg）； ④托烷司琼：手术结束前给药，成人剂量2 mg IV，小儿剂量0.1 mg/kg IV（最大剂量2mg）； ⑤帕洛诺司琼：诱导前给药，成人剂量0.075 mg IV 。
2.神经激肽-1受体阻断剂
主要不良反应：嗜睡和疲乏、虚弱 阿瑞匹坦（目前唯一应用于临床的NK-1受体阻断剂）：诱导前给药，成人剂量为40 mg 。
3.糖皮质激素
主要不良反应：单次用药未见相关副作用。①甲强龙：在麻醉诱导前或在术毕前1小时给药。成人剂量20～40 mg． ②地塞米松：诱导后给药，成人剂量4～5 mg IV，小儿剂量0.15 mg/kg IV （最大剂量5 mg） 。
4.氟哌利多
主要不良反应：可能引起QT间期延长和尖端扭转型室速，在原有QT间期延长或有心脏复极化障碍的病人，使用宜谨慎。 ①氟哌利多（已经不再是一线药物，只有其他药物无效才可使用）：手术结束前给药，成人剂量0.625～1.25 mg IV，小儿剂量0.01～0.015 mg/kg IV（最大剂量1.25 mg） ②氟哌啶醇：手术结束前或诱导后给药。成人剂量0.5～2 mg IM or IV 。
5.东莨菪碱
主要不良反应：视物模糊和镇静 手术前4h使用东莨菪碱经皮吸收制剂（1.5 mg）将会对PONV的预防产生良好作用。
6.吩噻嗪
主要不良反应：易过度镇静 预防和治疗PONV时，使用吩噻嗪类（*丙嗪异**12.5 mg ~25 mg IV，丙氯拉嗪5~10 mg IV）
7.苯海拉明
最主要不良反应：镇静 在预防和治疗PONV时使用苯海拉明（1~2 mg/kg IV）是有效的。
最后特别强调如果在三联疗法（如5-HT3受体抑制药、地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇）预防后病人仍发生PONV，则在用药6 h内不应重复使用这三种药物，应换用其他止吐药。如果PONV在术后6 h以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗药和氟哌利多或氟哌啶醇，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。
在给予氟哌利多或氟哌啶醇前，应记录患者的QT间期的长度，给药后要连续监测心电图2~3h。
对不易出现PONV的患者，如青年男性疝修补术时，不应进行预防性处理；对易于出现PONV的患者，要进行预防性处理，如在术前和术中给予止吐药。为将引起PONV的危险因素降至最低，可联合使用多种类不同的药物，如在术前使用抗焦虑药、丙泊酚诱导和维持、全静脉麻醉、围术期吸氧等处理。