扫码查看操作视频
十二指肠乳头旁憩室内Dieulafoy病变合并出血1例
彭海玲 梁成柏 谭玉勇 刘德良
中南大学湘雅二医院消化内科 中南大学消化病研究中心，长沙 410011
通信作者：刘德良，Email：deliangliu@csu.edu.cn
【提要】 十二指肠乳头旁憩室内Dieulafoy病变合并出血因病灶隐匿、临床表现不典型、缺乏特异性症状，内镜下较难发现。本文报道1例十二指肠乳头旁憩室内Dieulafoy病变合并出血病例的内镜下诊治过程。
【关键词】 胃肠出血； Dieulafoy病变； 十二指肠乳头旁憩室； 内镜治疗
A case of Dieulafoy lesion complicated with hemorrhage in duodenal juxtapapillary diverticulum(with video)
Peng Hailing, Liang Chengbai, Tan Yuyong, Liu Deliang
Department of Gastroenterology, The Second Xiangya Hospital of Central South University; Research Center of Digestive Diseases, Central South University, Changsha 410011, China
Corresponding author: Liu Deliang, Email: deliangliu@csu.edu.cn
患者女，56岁，因“呕血、便血1 d”入院。患者1 d前无明显诱因出现呕血，共3次，总量约600 mL，出现便血3次，总量约800 mL，为暗红色，并出现头晕并晕倒，伴有短暂意识不清，遂就诊于我院急诊，以“上消化道出血”收治于我科。患者15年前因车祸行肝部分切除术及左臂钢板置入术，否认肝炎、心血管疾病病史，无长期药物服用史。入院体格检查：右中上腹可见一长约10 cm陈旧性手术瘢痕。左臂可见一长约8 cm陈旧性手术瘢痕。血常规：白细胞14.58×109/L ，血红蛋白70 g/L，血小板、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度均在正常范围。肝功能：白蛋白30.6 g/L（40~55 g/L），球蛋白17.5 g/L（20~40 g/L），总胆红素22.3 μmol/L（3.4~17.1 μmol/L），直接胆红素6.8 μmol/L（0~6.0 μmol/L），丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶均在正常范围。
肾功能：尿素氮9.13 mmol/L。急诊胃镜显示十二指肠乳头附近大量新鲜血凝块附着（图1A），有活动性出血，反复冲洗后可见降段乳头口侧端一直径1.5 cm憩室，憩室底部有一直径0.3 cm血管残端（图1B），可见搏动性出血，诊断为Dieulafoy病变，予数枚金属夹夹闭后活动性出血停止（图1C，视频）。后患者未再出现活动性出血，内镜治疗后6 d复查血常规示血红蛋白89 g/L，肾功能正常，胃镜示创面良好，未见活动性出血（图2），后患者出院。随访1年，患者未再出现消化道出血，血红蛋白恢复至正常水平。
图1 十二指肠降段乳头旁憩室内Dieulafoy病变合并出血 1A：内镜下可见乳头表面覆盖新鲜血痂； 1B：降段乳头旁憩室内Dieulafoy病变； 1C：金属夹治疗病变
图2 出院前内镜复查示创面未见活动性出血，可见金属夹存留
讨论
Dieulafoy病变，又称恒径动脉畸形，在消化道以胃部最常见，是非静脉曲张性消化道出血的原因之一，占消化道大出血的0.09%~1.55%，急性上消化道出血的1%~5.8%。十二指肠Dieulafoy病变占全消化道的15%左右，降段憩室内Dieulafoy病变内镜下诊断及治疗较困难。十二指肠乳头旁憩室（juxtapapillary duodenal diverticulum，JPDD）内Dieulafoy病变合并出血目前罕见报道。
憩室是由于胃肠黏膜或黏膜肌层缺损所致，部分肠壁向外扩张形成的袋状突起。十二指肠憩室发病率为6%～30%，其中60%发生于十二指肠降段，降段憩室多数位于内侧壁，其中位于乳头旁2～3 cm内的憩室称为JPDD。JPDD的发病率为0.16%～27%，发病率随年龄增加而增加。十二指肠憩室发生胆石症和胰腺炎的概率分别为30.4%和6.5%，降段憩室合并胆胰疾病的发生率高于非降段憩室，JPDD高于非JPDD患者。JPDD的存在使经内镜逆行胰胆管造影术难度增加，是经内镜乳头括约肌切开术后出血的独立危险因素。大多数JPDD患者无临床症状或体征，10%~20%有非特异性症状如上腹饱胀、嗳气等，并发炎症或溃疡时，症状加重，发生出血、穿孔或憩室所致胆胰管梗阻时表现为剧烈腹痛。JPDD合并出血多与憩室炎致糜烂、异物包括食物沉积引起的损伤、憩室内异位胃黏膜溃疡、血管畸形等有关。
消化道Dieulafoy病最常见于胃，多数位于贲门下方6 cm范围内，十二指肠憩室内Dieulafoy病变目前仅有少量病例报道。Dieulafoy病变常表现为突发性、间歇性、反复发作的消化道大出血，但因为病灶浅小隐匿，内镜下漏诊率高，JPDD在常规直视内镜下更易漏诊。除常规内科治疗如补液、输血、抑酸等治疗外，内镜治疗是很重要的治疗方式，常用的治疗方法包括金属夹、内镜下套扎术、局部药物注射（如硬化剂或肾上腺素等）、电凝、激光等。本例患者主要表现为上消化道大出血，最终在急诊内镜下发现JPDD内Dieulafoy病灶，并使用金属夹成功止血。
利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突
参考文献略
DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20220222-00777
收稿日期 2022-02-22 本文编辑 钱程
引用本文：彭海玲, 梁成柏, 谭玉勇, 等. 十二指肠乳头旁憩室内Dieulafoy病变合并出血1例（含视频）[J]. 中华消化内镜杂志, 2023, 40(2): 148-149. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20220222-00777.