【摘要】
大量左侧血胸是急性B型主动脉夹层少见而戏剧性的并发症。主要终点是治疗主动脉破裂，止血，稳定血流动力学状态，以防止死亡率和主要的心、脑、内脏和肾脏并发症。胸部血管内修复(TEVAR)是最常见的治疗方法，但在这些急诊患者中，其计划可能非常困难，术后检查(CT和MRI)可能会导致成像效果不佳。如果TEVAR不是主动脉疾病的最终治疗方法，在临床完全康复的患者中，可以在选择状态下进行第二阶段手术治疗。在急性和戏剧性的情况下，如B型夹层破裂，TEVAR是开放手术的有效和合适的桥梁手术，降低了死亡和主要并发症的总体风险。
主动脉破裂合并大量左侧血胸是急性B型主动脉夹层的灾难性并发症(图1)。这与高死亡率有关，主要原因是失血性休克和低血压。在这种情况下，治疗通常采用开放手术和/或胸腔内血管内修复(TEVAR)。TEVAR是目前最常用的治疗方法；然而，在这些急诊患者中计划TEVAR可能非常困难。在紧急情况下，重要的问题包括：(I)左半弓近端内膜撕裂，缺乏有效和安全的近端主动脉锚定区；(Ii)术前CT扫描与低血压有关的主动脉直径过小；(Iii)当时无法获得合适尺寸的覆膜支架。
图1 急性B型主动脉夹层破裂合并大量左侧血胸
【一期TEVAR】
临床表现
低血压：失血性休克(平均动脉压<50/0 mmHg，Hb<5g/dL)。 测量和准备
病人被放在仰卧位。在全身麻醉下，右股动脉可通达，并选择合适的移植物大小(图2)。
图2 经皮穿刺避免了手术切开股动脉
操作
支架移植物采用经皮或切开技术，以迅速覆盖近端入口撕裂和破裂(图3)。
图3 覆膜支架覆盖入口撕裂和治疗主动脉破裂
支架移植物放置在左半弓，根据Ishimura分类，2区，在左颈总动脉起点和左锁骨下动脉(LSA)起点之间(图3)。 LSA血管内封堵术是为了避免II型内漏(血管堵塞)。在紧急情况下，没有左颈动脉-锁骨下动脉搭桥术的指征(图4)。
图4 左锁骨下动脉栓堵，避免左锁骨下动脉2型内漏
血胸引流可以通过左胸切开(图5)实现。
图5 左开胸大量血胸引流
术后管理
主要终点是治疗主动脉破裂，止血，稳定血流动力学状态，以防止死亡率和主要的心、脑、内脏和肾脏并发症。然而，在术后检查(CT和MRI)中，次优的结果可能是显而易见的：内移植物近端部分对位(鸟嘴)，内移植物尺寸过小的证据，内漏的存在(图6)。
图6 支架近端(鸟喙)的部分封闭不良有利于Ia型内渗漏
在这种情况下，需要计划第二个手术阶段，这是在临床完全康复的患者身上进行的。为了安全、耐用地固定覆膜支架近端，采用开放的主动脉弓修补术。远端弓形吻合口与覆膜支架的近端缝合。 对于已经接受TEVAR治疗的B型主动脉夹层患者，腔内方法包括使用复合技术将近端着陆区延伸到升主动脉/主动脉弓部的必要性。然而，患有主动脉夹层的患者可能有脆弱的弓部，TEVAR只是外科治疗的一种替代方案。
【二期升主动脉和全弓置换术(冷冻象鼻技术)】
临床表现
血压正常(MAP 120/60，Hb>12g/dL)，总体状况良好。
【显露和插管】
标准的胸骨正中切口避免损失主动脉。进行主动脉上血管的显露和游离。无名静脉被游离或结扎和切断。静脉注射肝素。 动脉插管通过升主动脉或腋动脉进入。这种方法便于在深低温或中低温期间进行持续顺行脑灌注。 经下腔静脉和右心房置入两期静脉插管，经右上肺静脉置入左心排气。开始体外循环后，建立全身冷却。循环停止在22-26°C(膀胱温度)之间进行。 在手术过程中，放置了双侧大脑近红外光谱传感器(NIR)来监测脑氧合情况。 操作
升主动脉和横主动脉弓打开。两个球囊顶端插管置入左侧颈总动脉和无名动脉以提供选择性顺行脑灌注(图7)。在腋动脉插管的情况下，通过夹住无名动脉获得右侧选择性脑灌注。冷晶体心脏停搏液是通过冠状动脉开口给药的。
图7 主动脉弓开放手术
如果有，切开近端未覆盖的支架并从内移植物中取出(图8)。
图8 覆膜支架近心端切除
远端吻合口在覆膜支架和人工血管之间缝合，并用外层特氟龙条加固(图9)。在连续缝合前，间断缝合三到四针以固定覆膜支架(图10，11)。如果可行，无名动脉和左颈动脉的再次植入可以采用岛状技术(图12)。
图9 外特氟隆毛毡加固
图10 使用特氟隆毛毡缝合固定
图11 人工血管-覆膜支架吻合
图12 岛状吻合
人工血管近心端被夹住，全心肺转流重新启动，使患者重新加温。然后缝合升主动脉近端吻合口。 开放升主动脉阻断钳，以恢复心肌灌注。 充分复温后，重新启动心脏活动，当温度达到35-36°C时停止体外循环。拔除体外循环套管。放置房室临时起搏器和引流管。在手术结束时进行准确的止血和胸骨闭合。 【评论】
急性B型主动脉夹层破裂，表现为血流动力学不稳定或休克，预后较差。在这种情况下，主要目的是控制主动脉出血，防止死亡率和主要并发症。与开放手术相比，血管内治疗这种灾难性事件的可能性可以获得更好的住院结果。然而，在急诊情况下计划TEVAR可能会面临一些重要问题，如左半弓近端内膜撕裂，缺乏有用和安全的近端主动脉锚定区，术前CT扫描主动脉内径过小与低血压有关，以及当时无法获得合适尺寸的覆膜支架。 在某些情况下，TEVAR既代表了急性状态的解决，也代表了主动脉疾病的最终治疗。 在其他患者中，TEVAR可能与不理想的成像结果有关，尽管它能够稳定血流动力学状态，允许患者暂时恢复。在这种情况下，TEVAR代表了主动脉治疗的第一步。接下来的第二阶段包括开放的主动脉弓手术，在择期状态下进行计划手术会更安全。 在急性和戏剧性的情况下，如B型主动脉夹层破裂，TEVAR是开放手术的有效和合适的桥梁手术，降低了死亡和主要并发症的总体风险。