自发性脑出血仍然是当今社会致死和致残的主要原因。对于致命性的幕上脑出血，常规开颅显微镜下血肿清除和去骨瓣减压并颅内血肿清除是目前采取的主要治疗方式。毫无疑问，这些开放手术方式可以有效地降低颅内压，但对脑组织也造成了较大的损伤。同时，去骨瓣减压可造成一系列的并发症和后遗症，需要二期颅骨修补，增加了患者的痛苦和经济负担。
作为一种微创手术方式，内镜下血肿清除目前越来越流行。但是，内镜治疗幕上致命性脑内血肿的安全性及可行性尚不明确。
天津医科大学总医院神经外科江荣才教授指导在职博士生、福建省立医院林堃主治医师回顾性研究了神经内镜下血肿清除术在治疗重型致命性幕上脑出血（术前GCS评分≦8）的安全性及疗效，该文章以江荣才教授和高闯博士为通信作者，林堃博士生为第一作者，于2022年9月发表在国际卒中协会官方杂志，JCR1区的《 International journal of stroke 》。
文章回顾性分析了2015.5-2021.10住院的3298例脑出血患者（包括原发性脑出血和高血压脑出血）的临床资料，其中695例患者接受了手术治疗，191例患者符合最终的纳入排除标准（内镜组：58例；开放手术组：133例）。为了使两组患者基线资料更加平行，使用倾向性评分匹配（1:2,卡钳值:0.2）产生了一个可比较的研究队列（内镜组：53例；开放手术组：106例）用以接下来的数据分析(图1)。
图1：试验流程图
· 内镜手术组，取4-6cm的直切口，直径2-3cm的小骨窗，剪开硬膜后在术中超声的引导下置入透明的塑料鞘，神经内镜经空气介导下逐步清除血肿（图2a-2d）。
· 开放手术组包括标准开颅及去骨瓣两组手术方式。标准开颅组骨窗至少6 x 6cm，在显微镜下逐步清除血肿，术后还纳骨瓣（图2e-2f）。去骨瓣组骨窗大小前后方向约10-12cm，颞顶方向约9-10cm，显微镜下清除血肿，术后丢弃骨瓣（图2g-2h）。
图2. 内镜和开放手术治疗幕上巨大脑出血。a-d内镜治疗脑出血。术前CT (a)，术后 CT (b)，三维重建显示小骨窗 （c），术中内镜近距离照明及高分辨率图像 (d). e-f 标准开颅治疗脑出血。g-h 去骨瓣减压并血肿清除治疗脑出血。
数据分析结果显示，经倾向性评分匹配后两组资料基线平行，具有可比性（表1）。
主要结局显示：内镜组在术后6个月GOS评分预后良好发生率更高，预后更好（表2和图3）。
次要结局显示：内镜组具有更短的手术时间，更少的出血量，更短的ICU住院时间，更短的总住院时间，更高的血肿清除率，但在30天死亡率，术后肺部感染，术后颅内感染、术后脑梗、术后癫痫等方面没有差别（表2）。
应用8种不同分析方法的分析结果均显示内镜组具有更好的远期预后，进一步证实了研究结果的稳定性。（表3）。
表1. 倾向性评分匹配后两组患者的基线资料
表2. 倾向性评分匹配后两组患者的临床结局
图3. 两组患者6个月 GOS评分
表3. 内镜与6个月结局良好的关系
综上，神经内镜下血肿清除术治疗重型致命性幕上脑出血安全有效，可能比开放手术治疗具有更好的远期预后。
文献来源：Lin K, Lin Z, Tang Y, Wei D, Gao C, Jiang R. Comparison of endoscopic and open surgery in life-threatening large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage: a propensity-matched analysis. Int J Stroke. 2022 Sep 23:17474930221130892. doi: 10.1177/17474930221130892. Epub ahead of print. PMID: 36149295.
第一作者
林堃，主治医师，天津医科大学总医院神经外科江荣才教授2019级在职博士，研究方向：脑出血的临床研究
通讯作者介绍
江荣才 教授
