2020年06月16日 · 来自专栏 医学科普
1. 免疫治疗的假性进展是由PD-1/PD-L1治疗引起的，而非真正的疾病进展引起的。
2. 假性进展的患者生存比真正进展的患者要好很多，和没有假性进展的典型缓解的患者生存类似。
3. 免疫治疗的假性进展是一种相对罕见的现象，根据不同的报道，黑素瘤患者的发生率为4-10%，而非小细胞肺癌患者的发生率仅为0.6-5%。因此，在绝大多数情况下，肿瘤大小的增加是由于治疗失败和真正的进展所致，而不是假性进展。
4. 假性进展一般在患者接受免疫治疗的头几周出现（也有在12周出现的），但不大可能在治疗较长时间后出现。
5. 如果在影像学研究中发现进展，那么区分是真实进展、超进展、免疫治疗药物的副作用还是假性进展至关重要。目前没有血液测试或影像检查的迹象有助于区分这些差异，这对放射科医生和临床医生来说都是一个挑战。
6. 鉴于假性进展发生率很低而免疫治疗可能是一些患者/家属情感上的最爱，实际临床中，其实更需要警惕的是对假的“假性进展”的过分乐观和一厢情愿，导致对真正的进展视而不见，使得患者未能及时接受其他更有效的治疗。
如果发生，假性进展可能在什么时候发生？
根据2018年Daichi Fujimoto等人发表的研究，从Opdivo开始治疗到确认疗效（缓解）的中位时间为2.4个月；在大多数情况下，在Opdivo治疗后3个月（12周）内出现疗效（缓解）。从第一次评估为疾病进展（假性进展）到确认疗效（缓解）的中位时间是1.3个月。根据目前的研究，假性进展最常见于免疫治疗开始后的头几周，但最迟也在开始治疗开始后12周发生。假性进展不大可能在接受免疫治疗较长时间后出现。总的来说，有假性进展的患者大致上和出现典型的疾病缓解的患者有类似的结果。
假性进展的发生机制
假性进展通常被认为是由于浸润和包围肿瘤的免疫细胞对免疫治疗药物的反应所致。虽然在影像学检查中肿瘤的大小可能会增加，但大小的明显增加可能是因为影像学检查同时检测到了肿瘤和周围的免疫细胞。在假性进展过程中采集的活检样本中，肿瘤的实际成份可能已经显著减小。
当新的转移瘤出现在假性进展的影像学上时，人们认为这些小的转移瘤（微转移灶）在免疫治疗开始之前就已经存在，但是由于周围的免疫细胞，现在已经大到足以在影像学检查中看到。
虽然这一概念令人困惑，但实际上我们早就知道免疫细胞如何在不同的环境中造成“肿块”。常常伴随病毒感染或链球菌性咽喉炎出现的淋巴结肿大或“腺体肿大”，就和淋巴结内免疫细胞的积聚有关。
假性进展的概念很难理解，因为它需要我们用一种新的方式来思考肿瘤。在过去，关于癌症的讨论大多数集中在肿瘤本身。目前，我们正在了解肿瘤微环境—肿瘤周围的“正常”细胞—在肿瘤生长和对治疗的缓解中起着非常重要的作用。这种肿瘤微环境可能是至少在某些病例中出现假性进展的原因。
延迟反应/缓解
对比其他癌症治疗方法，了解免疫治疗药物（检查点*制剂抑**）的工作原理，也有助于观察这些药物的疗效。化疗和放疗等治疗几乎会立即导致癌细胞死亡，而且很快就会有反应。由于检查点*制剂抑**的作用实质上是通过解除人体自身免疫系统的刹车，所以这些治疗需要更长的时间才能起作用。一旦免疫细胞能够识别癌细胞，它们就必须在导致癌细胞死亡之前进行增殖并渗透到肿瘤之中。在这段时间内，肿瘤可能在对药物产生反应之前继续生长（延迟反应）。
如何识别?
组织活检结果
假性进展期间，肿瘤的活检可能显示淋巴细胞浸润肿瘤。但是，活检是侵入性的，有时由于肿瘤位置的原因，很难进行活检。
ctDNA图谱能准确区分PD-1抗体治疗的黑色素瘤患者的假性进展和真实进展。在全身治疗期间定期进行的血液检测结果反映了肿瘤生物学特性，并有可能成为预测长期疗效和生存率的有力生物标志物。ctDNA检测只适用于那些有可以识别的肿瘤突变的患者.
在试图区分假性进展和真进展时，一个非常重要的变量是患者的症状。如果一个患者的影像学检查显示肿瘤的大小增加，但患者的症状稳定或改善，这更有可能是假性进展。相反，如果影像学检查显示患者的肿瘤在增加，并且患者症状恶化，出现新的症状，或者总体健康状况下降，那么它更有可能是一个真正的进展。
仅仅因为免疫治疗是情感上的最爱，就用这种无效的疗法延长治疗时间、而不是在患者体力状况尚好的时候及时的选择更有效的方式，是很不理智的。这种“假的”假性进展可能是由肿瘤医生、患者/家属过于乐观的观点引起的，也可能是两者共同的想法所致。但不管怎样，这种一厢情愿的想法都有可能缩短病人的生命。
最后，必须强调的是，对免疫治疗的假性进展做出不准确诊断的危害风险要大得多。鉴于免疫疗法仍然只对少数晚期非小细胞肺癌患者有明显的帮助（根据我们所看到的最好证据，20-25%的此类患者）。很容易想象，其他75-80%的患者中有太多的患者在免疫治疗上持续过久，而这对他们来说是无效的。如果我们不通过谨慎和理性的决策及时止损，对那些影像检查结果更差且临床症状下降的患者采用不同的策略，免疫治疗会对很多癌症患者的生存造成负面影响。