编者按
息肉样脉络膜血管病变(PCV)是一种严重的致盲性眼病，我国相对高发，且发病率呈现逐年升高的趋势。PCV易导致出血，30.0%～63.6％患者会发生视网膜下出血，4.5％～19.9％患者会发生玻璃体积血。PCV一旦合并严重的玻璃体积血，治疗较棘手，故多年来国际眼科学者无一不在寻求更有效安全、视力预后更好的PCV治疗策略。天津医科大学眼科医院李筱荣教授深耕眼底疾病领域，造诣颇丰，对PCV的诊疗有独特的见解。为此我们特别邀请李教授就PCV的诊疗难点、痛点进行了深入浅出的分析，并结合实际案例，就组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）在PCV视网膜下出血中的临床应用探索进行了分享。
洞悉PCV
PCV是以眼底橘红色结节样病灶以及ICGA病灶处表现为异常分支血管网(BVN)及末端息肉样血管扩张病灶(polyps)为特征的一种渗出性脉络膜视网膜疾病。PCV与老年性黄斑变性(AMD)临床表现具有相似之处，但两者在流行病学、遗传因素、影像学表现及治疗效果等方面存在一定的差异，是AMD的一种亚型或是一种新的疾病尚存在争议。流行病学数据显示，在疑似AMD患者中，亚洲PCV的患病率远高于欧洲。
PCV分型多样，根据眼底表现分为：
渗出型PCV：除polyps外，有明显的浆液性PED和(或)视网膜脱离以及大量黄白色脂质渗出，预后相对好。
出血型PCV：除polyps外，主要是出血性色素上皮脱离或大量的视网膜下出血，视力可突然丧失，视力预后差。
出血型PCV视力危害巨大、治疗挑战艰巨，须另辟蹊径求妙策
视网膜下出血对视力的危害巨大，研究显示黄斑区视网膜下出血导致视网膜外层明显变薄，提示出血引起视网膜外层明显损伤，视力预后差。分析其中原因，可能与黄斑区的视网膜下血块可以阻碍视网膜色素上皮到视网膜外层的氧气供应有关。同时视网膜下血凝块的收缩和铁离子的毒性会损害感光细胞，最终导致黄斑区瘢痕的形成，造成视力永久丧失。
李教授指出，其治疗应根据出血量大小，分别制定不同的治疗策略。
●少量出血，可以采用观察、注气术或抗VEGF治疗。
●大量出血，可以行玻璃体切割手术联合视网膜切开/t-PA注射。区别在于，玻璃体切割联合视网膜切开联合血凝块清除的方式，手术难度大、损伤大，效果差。而玻璃体切割联合视网膜下/玻璃体腔注射t-PA联合气体填充，手术难度小，损伤小，效果较好，是临床应用的更佳治疗策略。作为一种比较独特的治疗方式，t-PA在眼科中的应用究竟有多大潜能，尚需一步步探究证实。
t-PA的临床应用历程
既往临床上常使用抗凝药物作用于凝血级联反应，使用抗血小板药物作用于血小板聚集过程，来达到预防血栓形成的目的。而血凝块一旦形成，唯有溶栓药物可以发挥作用。溶栓药物作用于纤溶系统，目的是溶解已经形成的血栓，治疗急性缺血性脑卒中、深静脉血栓等，常用药物阿替普酶（t-PA）、链激酶、替奈普酶。
溶栓药物中，t-PA的临床应用不断为人们所拓展。李教授介绍，纤溶酶是一种对纤维蛋白有亲和力的溶解酶，在血管内膜中自然产生，用于防止心脏病发作后心肌损伤和减少缺血性中风后的神经损伤。t-PA是一种丝氨酸蛋白酶，它将纤溶酶原转化为活性丝氨酸蛋白酶纤溶酶，1989年FDA批准上市，用来治疗急性心肌梗塞（AMI），后又批准适用于大面积肺栓塞和缺血性脑卒中，在本世纪初进入我国。
1997年Heriot首次将t-PA应用于眼科，行玻璃体腔注射t-PA+C3F8填充治疗视网膜下出血。然而该术式临床研究报道的效果不一，人们认为t-PA分子量为70kD，难以到达视网膜下。2001年，C L Haupert等人的一项研究，将11例AMD视网膜下出血患者行玻璃体切割+36G视网膜下注射t-PA+气体填充的治疗策略，结果显示11例患者黄斑下出血均移除，8例视力获得改善。
后续有大量研究探索了t-PA视网膜下注射的更佳方案和安全性，归纳总结如下：
注射时机：出血2周内最佳
注射剂量：20ug/ml 0.1-0.4ml
注射部位：出血较高点，注射到神经上皮层下
有无毒性：安全剂量下未发现视网膜毒性
内界膜是否剥除：剥除内界膜方便注射，注射阻力减小
术后并发症：玻璃体积血常见、RPE破坏、视网膜脱离少见
抗VEGF注射时机：术毕联合注射或术后根据黄斑病变情况注射
李教授认为，尽管该方式手术难度小，损伤小，但仍需要注意术后玻璃体积血等并发症。目前来看，该术式适用于各种疾病导致的黄斑区视网膜下出血，效果也较好，然而未来需要更多样本量的观察，深入探索其有效性、安全性以及更佳的治疗方案，使患者获益更大，视觉质量更佳。
经典案例鉴赏
案例1
案例2
案例3
案例4
专家简介
李筱荣
天津医科大学眼科医院院长、
眼视光学院院长、眼科研究所所长
政府特殊津贴专家、教授、医学博士、博士生导师。天津市劳动模范、天津市优秀*产党共**员、天津医科大学跨世纪人才。中华医学会眼科学分会专家会员，中华医学会眼科学分会眼底病学组委员，天津市医学会眼科学分会副主任委员，中国医师协会眼科医师分会常务委员，新加坡眼科研究所高级临床科学家。
主持国家自然科学基金5项，省部级课题6项。在国内外顶级杂志发表专业论文290余篇，包括SCI文章77篇，在眼科学基础研究最高影响因子杂志IOVS作为通讯作者发表三篇论文。获国际奖项（防盲治盲方面）2次、中华医学科技奖三等奖1项、天津市科技进步二等奖1项、三等奖2项、天津市自然科学奖三等奖1项，2015年荣获全国眼底病十大进展之一。国家级专利8项。主编、副主编、参编专著27部，2016年作为主编编写国家卫计委“十三五”本科规划教材《眼病学》。自1998年至今，共指导硕士研究生96人，博士研究生54人，博士后4名，目前已顺利出站2名。