#挑战30天在头条写日记#
本文作者：潘文俊（深圳市罗湖区人民医院肿瘤内科）
近些年，说到肿瘤治疗的热点和重点非免疫治疗（免疫检查点*制剂抑**治疗）莫属。在过去接近四年的时间里，一个又一个的肿瘤免疫检查点*制剂抑**（免疫药物）被逐步批准上市，目前已经达到十余个品种。免疫治疗不仅从后线方案治疗跻身到一线治疗领域之中，而且在2022年，大部分免疫制剂的适应症也进行调整和更新，覆盖的诊疗癌种更多，而且价格也愈发亲民。免疫药物进入医保以后，其价格甚至比部分化疗、靶向治疗药物还便宜。有效、低毒、价廉等特点已经成为免疫药物、免疫治疗最大的标签。
然而，在接受如此高性价比的治疗时，有两个概念还是要提一提，即肿瘤的“假性进展”与“超进展”。毕竟在接受免疫治疗以后，会有一部分病人出现肿瘤体积的增大，而面对着这种肿瘤的增大或者出现新的病灶，需要鉴别到底是肿瘤假性进展还是治疗后的超进展。
假性进展是免疫治疗的特点之一，顾名思义就是肿瘤患者在实施免疫治疗以后，实体肿瘤的体积发生了增大，甚至是出现了新的临床病灶。此时，肿瘤体积增大了，但是并非是由真正的肿瘤细胞数量增多所引发的，而是由于大量被激活的免疫细胞侵袭、浸润到肿瘤组织内，同时也可能是伴有体液潴留，造成了肿瘤体积的增大的假象，这其实是肿瘤对免疫疗法产生的应答，是一种治疗治疗起效，或者说是有了治疗反应的表现。据临床统计，目前大概有6%~15%的肿瘤患者在接受免疫治疗后会出现假性进展，这种进展往往并不会给患者带来太多主观感受，部分由于占位效应而产生的不适反应也是一过性的。此部分患者随着治疗的继续，肿瘤体积又会开始逐渐缩小。
免疫治疗超进展（HPD）则算是免疫治疗中独特的不良反应。所谓的免疫超进展主要是指经实施了免疫治疗以后，肿瘤病灶的体积不只是没有减小，反而出现了增大、增多，而且病灶进展的速度比较于治疗前的发展速度更加迅速。一般来说，在治疗后的第一次疗效评估的时候，肿瘤生长的速度变化与治疗开始前的基线影像学比较，如CT扫描相比一般增大幅度均超过了50%。临床上出现了上述这些表现，或者是具有这些特点的患者，往往提示其预后不佳。临床上，目前对于免疫治疗超进展的标准尚未统一，相关诊断标准尚有一定的争议。目前，趋向一致的观点认为：检查往往需要满足以下三个条件：即在免疫治疗中肿瘤进展时间小于两个月，肿瘤负荷相比于基线期增长超过50%，免疫治疗后肿瘤生长速率（TGR）增加＞2倍。
此外，在这些真真假假的肿瘤变化过程中，还有对肿瘤免疫治疗确切无效的真性进展，这些患者则是确确实实是没有从免疫治疗中获益而使得肿瘤增大的患者。
那么如何鉴别以上几种情况呢？超进展多发生在一般状况较差的患者身上，部分基因检测技术、免疫分子如PTEN、STK11、K-ras、MDM2、BRCA2等可用于超进展的判断。假性进展一般在患者接受免疫治疗的前几周出现，患者一般状况较好，且患者的主观感受并不明显，而体表或口腔肿瘤的患者可以发现肿瘤在数天内出现增大，如果体内具有多个病灶，通常表现为同时变化，即所有病灶同时增大，而在接受治疗3个月后，绝大部分患者肿瘤体积开始缩小；如果是个别病灶出现增大、出现新发病灶、出现新症状，往往考虑是真性进展。如果需要明确，那么病理检查非做不可，假性进展的肿瘤组织中可见出血和成熟淋巴细胞的浸润，癌细胞数量减少，而真性进展和超进展的肿瘤组织中仍以肿瘤细胞为主。
如此看来，免疫治疗后肿瘤体积增大了，是好是坏并不能一锤定音，更多的是需要交给肿瘤科医生进行专业的判断，如果确实病情需要，再行病理活检也是利大于弊。