「2019CIHFC」高传玉教授：HFpEF诊断治疗新进展

2019 CIHFC

在2019中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第四届年会上，阜外华中心血管病医院、河南省人民医院高传玉教授为我们带来了题为《HFpEF诊断治疗新进展》的精彩报告，现将其精华内容整理如下。

背景

具有里程碑意义的心衰RCTs里，大部分是HFrEF相关的，HFpEF相关的RCTs偏少

HFrEF,射血分数降低的心力衰竭; HFpEF,射血分数保留的心力衰竭; RCT,随机对照试验

射血分数保留的心衰(HFpEF)在心衰中的比例高

• HFpEF在心衰中的比例高(大于51%)

• 射血分数保留的心衰常见于年龄较大的女性患者

HFpEF的机制：主要是左室容量—压力机制

对于HFpEF认知的变化

几个主要的HFpEF的终点试验结果均为阴性

2016 ESC心衰指南

• 目前还没有令人满意的治疗方法可以降低HFpEF患者的发病率和死亡率1

2018中国心衰指南

• 临床研究未能证实ACEi/ARB、β受体阻滞剂能改善HFpEF患者的预后和降低病死率2

1.Ponikowski, Voors et al Eur Heart J 2016

2.中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组，Chin J Cardiol, October 2018,Vol 46,NO.10

目前的诊断和治疗

2016 ESC及2018 中国心力衰竭指南提出了HFpEF诊断标准

诊断评分体系一：H2FPEF诊断评分

诊断评分体系二：ESC HFA-PEFF评分

ESC HFA-PEFF评分

HFpEF,射血分数保留的心衰；E/e’,二尖瓣舒张早期血流速度峰值(E)与二尖瓣环舒张早期运动速度峰值(e’)比值; LVEF,左心室射血分数; LAVI,左房最大容积指数; LVMI,左室重量指数; NT-proBNP,B型钠尿肽N-末端前体; BNP,利钠肽; TR,三尖瓣最大反流流速; GLS,整体纵向收缩期峰值应变; LV,左心室; SR,窦性心律; AF,房颤

BurkertPieske et al Presented at ESC HF CongressVienna 2018

HFpEF的分型

生物标志物在HFpEF的地位及新探索

NT-proBNP是目前各大HFpEF临床研究及心衰指南中，入组和诊断标准之一

未来多种生物标志物或许可预测HFpEF事件

一项探讨生物标志物与心衰事件之间相关性的研究显示，采用多变量校正分析，UACR及利钠肽与HFpEF事件显著相关； (UACR: HR 1.33；95％CI，1.20-1.48；P＜0.001；利钠肽：HR 1.27；95％CI，1.16-1.40；P＜0.001)；另有3个生物标志物与HFpEF事件之间存在暗示性关联：hs-Tn(HR 1.11；95％CI , 1.03-1.19；P = 0.008)、PAI-1(HR 1.22；95％CI，1.03-1.45；P =0 .02)、以及纤维蛋白原(HR 1.12；95％CI, 1.03-1.22；P =0 .01)

HFpEF的治疗流程

HFpEF的当前治疗

• 诊断HFpEF前需与其它疾病相鉴别

• 利尿剂的对症治疗

• 高血压的治疗

• 房颤的心率管理(维持窦律、控制心率)

• 治疗缺血

• 新型治疗药物

诊断HFpEF前需与以下疾病仔细鉴别

• 缺血性心肌病

• 误诊为心衰的肺部疾病

• 贫血导致严重的活动后呼吸困难

• 高血压危象

• 嗜铬细胞瘤

治疗进展及展望

冠脉微血管疾病与HFpEF

背景

• 目前认为冠脉微血管疾病的主要病理学机制包括：内皮功能紊乱、平滑肌细胞功能紊乱、心室重构等

• CFR常用来评估冠脉微血管功能

• 目前的观点认为CMVD可能是HFpEF发生发展的驱动因素

• 一项用CFR来预测发生HFpEF事件的研究，旨在说明CFR与舒张功能不全、HFpEF发生风险之间的关系

HFpEF,射血分数保留的心力衰竭; CMVD,冠脉微血管疾病; CFR,冠脉血流储备

TaquetiVR,etal. Eur Heart J. 2018 Mar 7;39(10):840-849.

CFR的降低与HFpEF住院独立相关

• 入组201例可疑冠状动脉疾病的患者，均接受应力性心肌灌注正电子发射断层扫描(PET)及经胸超声心动图，根据CFR值分为两组，一组CFR值≥2，一组CFR值＜2；

• CFR的降低跟心室舒张功能紊乱、不良事件，尤其是HFpEF住院事件的发生独立相关；

• 冠脉微血管功能紊乱合并舒张功能不全显著增加HFpEF住院事件的发生概率

冠脉微血管功能紊乱与HFpEF:先有鸡还是先有蛋？

右心室疾病、肺动脉高压与HFpEF

• 33%的HFpEF患者伴随有右心室功能不全；

• 70%伴右心室功能不全的HFpEF患者同时合并有肺动脉高压；

• 右心室功能不全导致的HFpEF在男性中常见，常见合并症有房颤、肺动脉高压、慢性肾脏疾病、左心功能不全、冠状动脉疾病等；

• 合并右心室功能不全的HFpEF，2年死亡率高达45%；(非右心室功能不全的HFpEF，2年死亡率为7%)

右心衰的发生机制

合并肺血管疾病的HFpEF病理学机制

HFpEF伴右心功能不全/肺动脉高压的管理策略

药物治疗新策略

沙库巴曲缬沙坦：首个血管紧张素受体脑啡肽酶*制剂抑**，同时抑制脑啡肽酶和RAAS系统

2期临床试验-PARAMOUNT：研究设计

2期临床试验-PARAMOUNT：沙库巴曲缬沙坦治疗HFpEF，显著改善多个指标

PARAGON-HF研究正在进行中

沙库巴曲缬沙坦用于HFpEF患者的新研究

SGLT2*制剂抑**用于心衰?

EMPEROR心力衰竭预后试验(HFrEF&HFpEF)

III期随机双盲安慰剂对照研究

• 目的：评估恩格列净与安慰剂相比对于使用指南推荐药物的射血分数降低或射血分数保留心衰患者的安全性和有效性

• 患者：2型糖尿病或非2型糖尿病, 年龄 ≥18岁,慢性HF(NYHAII–IV)

SPIRIT-HF研究：螺内酯用于HFpEF

• 国际前瞻性随机多中心III期临床试验

• 症状性心衰NYHAII-IV, EF≥40%

• 事件驱动性(心衰再住院)，适应性试验设计(n = 2300)•螺内酯25-50 mg/d vs. 安慰剂

• 主要终点：心血管死亡和心衰再住院

• 纳入标准借鉴TOPCAT:EF≥ 40%，25%患者≥ 50% ；12个月内有心衰住院史，NT-proBNP>360/900pg/mL(窦性心律/房颤)；2 超声心动图标准(E/é>10, LVmass(左室质量指数)>95/115, TR流速, 纵向收缩期峰值应变LS<-15)

Vericiguat可激活心衰患者可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)

SOCRATES研究(HFpEF)：Vericiguat较安慰剂有效改善了患者生活质量

HFpEF患者给予vericiguat(1.25, 2.5, 5, 或10mg 每天一次) Vs.安慰剂

Vericiguat和IV-铁剂的新研究

射血分数保留型心力衰竭的器械治疗

监测肺动脉压可指导心力衰竭治疗

背景

• 无论左心室射血分数如何，心脏内与肺动脉压力升高均与并发症及死亡率升高相关

• 在HFrEF和HFpEF患者中，降低心腔内及肺动脉压力均可改善临床预后

• 在HFpEF患者中，通过监测肺动脉压指导心力衰竭治疗可使心力衰竭住院风险降低≥50%

William Abraham presented at ESC congress, Munich 2018

肺动脉压力变化与心力衰竭生存率之间的关系

肺动脉压监测系统

降低肺动脉压为靶点的介入治疗：未来的研究方向

➤ 可通过监测肺动脉压，来调整治疗策略

➤ 循证医学证据：CHAMPION研究1

− 2011年公布的CHAMPION研究是目前最大的关于CardioMEMS装置的随机、对照、单盲、前瞻性研究，研究人员通过监测数据调整治疗方案，将肺动脉压平均值维持在10-25mmHg。在平均17.6个月的随访期间，HFPEF(LVEF≥40％)患者的再住院率降低了50%(P<0.0001)

➤ 目前的挑战：

− 使用Cardio MEMS装置不良事件上报逐渐增多(肺动脉损伤、咯血、死亡等)

➤ 未来需关注的问题：

− 筛选合适的患者，提高操作技术，减少并发症

Adamson PB, et al., J Card Fail 2011

结论

➤ HFpEF生存状态不佳，且占心衰患者一半

➤ HFpEF的分型及诊断仍具有争议和挑战性，对于高度怀疑为HFpEF的患者，需与相关疾病仔细鉴别，诊断评分(如H2FPEF、ESCHFA-PEFF)有助于诊断决策,未来可能有更多的生物标志物用于预测和诊断HFpEF

➤ 目前的治疗是基于经验进行治疗，治疗原则主要基于以下三点：减轻充血症状(使用利尿剂)、治疗合并症以及加强疾病管理(自我管理、锻炼)

➤ 目前的研究热点在于冠脉微血管疾病以及右室疾病、肺动脉高压与HFpEF的关系

➤ 目前还没有“基于循证医学证据的药物治疗方案”，以ARNI为代表的新型心衰治疗药物正在开展HFpEF的相关研究，以降低肺动脉压为靶点的介入治疗也是未来的研究方向

高传玉教授

阜外华中心血管病医院

河南省人民医院

阜外华中心血管病医院副院长，河南省人民医院心脏中心中心主任，河南省心血管介入诊疗技术质量控制中心主任，河南省冠心病防治重点实验室主任；河南省医学会心血管病学会名誉主任委员，全国卫生系统先进工作者和国务院特殊津贴荣誉。共撰写论文152余篇，编写专著10部。国家二等奖一项，中华科技奖一项，河南省科技成果奖6项。专利6项，主持国际注册研究8项。《中华实用诊断和治疗杂志》《中华心力衰竭和心肌病病杂志》副总编辑。

临床研究方向：冠心病的诊断和治疗、晚期心力衰竭的诊断和治疗。

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