心血管系统重点知识笔记之三——心力衰竭（规培实习专用）

第一节 心力衰竭

血液循环： 体循环-----右心-------肺-------左心---------体循环

心力衰竭逆血流(右心衰—体循环淤血 左心衰----肺淤血 都是反的)

栓子脱落顺血流

一、基本知识

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）

（1）心肌收缩力减弱：冠心病最为常见

（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）

记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊

后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。

（3）前负荷（容量负荷）增加：

1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全

2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。 3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量

负荷也必然增加。

记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）

2、诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见最重要的诱因。

3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构

（二）心功能分级

1、Killip分级（急性心梗）

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭

Ⅲ级：肺部啰音>1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）

Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；

2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。

NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）

注意：心梗的临床表现：最早出现疼痛。必须有这个症状。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1、左心衰：

症状：主要为肺淤血的表现。

临床表现：

1) 呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。最典型表现：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。 最严重：端坐呼吸

2) 咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3) 两肺底湿啰音和喘鸣音；（最重要体征）两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）

心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用*啡吗**（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。

2、右心衰：

（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：肝颈静脉回流征阳性（最典型），颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。

左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。

高血压+劳力性呼吸困难=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，它是心脏瓣膜疾病、心肌病、心包积液的金标准

感染性心内膜炎金标准：血培养，银标准：超声心动图

冠心病诊断金标准：冠脉造影 心律失常诊断金标准：心电图

心脏骤停金标准：大动脉搏动消失

1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；

2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。 【E早A晚】

3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。

4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

（三）治疗

1、消除诱因控制感染。

2、一般治疗：限制水摄入（24小时小于1000-1500ml）

3、药物治疗：利尿、强心

（1）利尿剂：

1、 噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。

2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。

3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。

（2）血管扩张剂：

1）硝普钠：心衰伴高血压首选、同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉、冠状动脉。降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min。

3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

4）ACEI（普利家族）：

所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐>225umol/L）、血钾>5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）孕妇高钾肾窄别紧张

ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖；

2、逆转心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收缩性心衰患者。

5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

（3）洋地黄类（正性肌力药）

心衰+房颤（心率脉搏强弱不一、心率不规则）——洋地黄（西地兰）

心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）

a、禁忌症：

①预激合并房颤；

②二度或高度房室传导阻滞；

③病窦；

④单纯性舒张性心衰 如肥厚型心肌病；

⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；

⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；

⑦洋地黄中毒或过敏时；

⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。

记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

预激病窦不应该，低钾缓率也不该。 （急死肥鱼）

b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。（有快有慢）

2、洋地黄中毒最常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）

c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。

d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）

e、中毒处理：

①立即停用；

②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

（4）其他正性肌力药物:

1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3）钙增敏剂

（5）β阻滞剂：临床常用美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔

①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；

2、诱发哮喘和外周血管收缩。

③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

三、顽固性心衰的定义及对策

1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。

2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。

四、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死最常见

1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。

2、急性左心衰抢救措施：

治疗三步曲：先看高血压（首选硝普钠），血压低（首选西地兰），血压一般（首选呋塞米）

有房颤、心脏扩大还是西地兰

（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

（2）高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。

（3）*啡吗**3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。

（4）呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

（6）西地兰：急性心梗24小时内禁用洋地黄。

（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打*啡吗**，血管扩张硝普钠。