医院丢失病历资料是否承担责任
作者/ 杨岩律师
阅读提示
病历资料在医疗纠纷中处于重要地位，如果没有相应的病历资料，鉴定机构将不予鉴定。因此，患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应通过病历资料所记载的内容，证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、交费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。
裁判要旨
门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。患者在诊疗活动中受到损害， 隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，推定医疗机构有过错。
基本案情
患者A女士因2年前无明显诱因出现上腹不适呈持续性隐痛，伴恶心、偶伴反酸，无呕吐等症状，入住甲医院处住院治疗，入院诊断为：胃类癌、高血压，4天后甲医院为患者A女士行胃大部切除术，术后标本送病检。病理示：胃粘膜组织轻度萎缩，部分不典型增生，未见明确肿瘤残存，淋巴结未见转移癌。5个月后，患者A女士复查胃镜示：胃类癌术后，手术局部粘膜呈瘢痕样改变且局部形成半球形隆起，术后改变？4年后，患者A女士再次来到甲医院复查报告显示：吻合口局部见软组织肿物，约3．4*4．0cm，考虑肿瘤复发。随后，甲医院为A女士行开腹探查术、腹腔粘连松解术和腹壁切口疝修补术，术中探查未见明确肿瘤复发迹象。
法院判决
法院认为 医疗机构应当提交病历及相关资料说明相应的诊疗过程,未提交所造成相应举证不能的后果应由医院承担。推定甲医院对患者A女士的医疗行为存在过错，与A女士的损害后果之间存在因果关系。对于A女士的各项损失，甲医院承担100%的赔偿责任。
律师建议
根据法律规定，门（急）诊病历、住院病历的保存责任主体及保管年限不同，需要特别注意。首先，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
病历规范书写直接关系到医疗纠纷案件的最终裁决结果，目前司法实践过程中病历问题已经成为医患双方争议的焦点问题，95%以上的纠纷都会涉及病历问题，医疗机构在患者诊疗过程中应规范保管病历资料。
相关法律规定
《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
第二十九条 门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定（2013年版）》的通知
第三十条 医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
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