王艺 复旦大学教授，儿科神经内科主任医师，博士生导师。
王教授在门诊遇到一位1岁8个月的女孩，无明显诱因发热半天，出现四肢抽搐，双眼凝视，口唇发绀，呼之不应，持续约2min，家长将患儿送至急诊室。查体：体温39.8℃，脉搏110次/分，血压86/56mmHg，精神反应好，无皮疹，咽部充血，心、肺、腹部查体无阳性体征，颈软，脑膜刺激征阴性，病理征阴性。询问病史，患儿为首发热性惊厥，没有热性惊厥的家族史，患儿既往体健，生长发育正常。根据王教授的儿科临床知识，考虑患儿为单纯性热性惊厥。热性惊厥是儿童惊厥最常见的原因，患病率在5%～9%，见于6个月至5岁的儿童。
对这样的患儿，医生和家长最为关心的是患儿是否需要做进一步的评估检查及今后的随访，如该患儿是否需要做腰椎穿刺、神经影像学及脑电图检查，患儿母亲提出是否会再次惊厥发作或发展为癫痫，有无预防热性惊厥复发的办法，能否预防接种。王教授希望应用循证医学的实践来解决上述问题。于是，王教授上网进行有关文献的检索。
01
临床问题
（1）如何对热性惊厥患儿进行全面评估？
（2）对热性惊厥患儿如何进行长期管理？
02
文献检索
王教授就以上问题进行文献检索：检索PubMed、The Cochrane Library、EMBASE 数据库、万方数据库，分别以“febrile seizure OR febrile convulsion”“diagnosis”“evaluation”“prevention OR prophylaxis”“热性惊厥”“诊断”“预防”等检索词及组合作为检索式，并限制纳入标准为“human subjects，children”。
03
评阅文献
根据检索结果，王教授筛选出相关文献并寻找诊治证据。
（1）发热病因的诊断。热性惊厥为发热状态下（肛温≥38.5℃，腋温≥38℃）出现的惊厥发作，无中枢神经系统感染证据及导致惊厥的其他原因，既往也没有无热惊厥病史。美国及印度分别对502例及199例热性惊厥患儿发热的病因进行分析，主要病因为上呼吸道感染占60%～70%，其次为中耳炎、肺炎、急性胃肠炎及泌尿道感染等。
（2）对199例初诊为热性惊厥的患儿进行腰椎穿刺脑脊液检查，其中116例单纯性热性惊厥患儿中仅1例（0.86%）为脑膜炎；83例复杂性热性惊厥患儿中4例（4.8%）为脑膜炎。病例-对照研究发现惊厥持续时间≥30min、发作间期意识障碍及神经系统异常体征为颅内感染的危险因素。
（3）一项对179例热性惊厥患儿前瞻性随访 研究报道，58例（32.5%）患儿热性惊厥复发，12例（6.7%）发展为癫痫；首次惊厥发作后脑电图有局灶性异常放电者27例，其中5例（18.5%）发展为癫痫。
（4）另一项回顾性研究纳入154例复杂性热性惊厥患儿，随访2年共20例（13%）患儿继发癫痫。在首次热性惊厥发作后21例（13.6%）患儿出现脑电图痫样放电，23例（14.9%）出现异常慢波，其中6例（3.8%）为局灶性慢波。继发癫痫者中20%在首次惊厥发作后存在脑电图异常痫样放电，而无继发癫痫的患儿中仅13%存在脑电图异常（P=0.48）。经统计分析脑电图异常痫样放电对复杂性热性惊厥患儿继发癫痫的阳性预测值为15%。
（5）头颅影像学研究报道热性惊厥持续状态患儿海马异常比例（20.9%）明显高于单纯性热性惊厥患儿（2.1%）。
（6）一项队列研究显示热性惊厥持续状态患儿伴磁共振成像（MRI）异常者较单纯性热性惊厥患儿在5年随访期内再发惊厥持续状态的风险增加3.4倍（P＜0.05）。
（7）首次发作后复发的危险因素：①起始年龄小（＜18月龄）；②发作前发热时间短（＜1h）；③一级亲属中有热性惊厥史；④低热时出现发作。不具备上述危险因素者复发率为14%，具备1项、2项、3项及4项的危险因素，复发率分别为20%、30%、60%和70%。
（8）继发癫痫的危险因素：①神经系统发育异常；②一级亲属特发性癫痫史；③复杂性热性惊厥。无上述危险因素者癫痫发生率为0.9%，具备1个危险因素的癫痫发生率为2.0%，具备2个及以上危险因素的发生率为10.0%。
（9）Kim等对183例复杂性热性惊厥患儿进行了2.5～8年的长期随访，发现有12%的患儿发展为癫痫；在癫痫和非癫痫组患儿中，既往热性惊厥发作时间超过10min者比例分别为50%和28%。
（10）热性惊厥的治疗与长期管理。王医师检索到4篇关于热性惊厥治疗的Meta分析，均为随机对照临床研究。Offringa和Newton共纳入26项临床研究2740例热性惊厥患儿，Masuko等纳入10项研究共计1527例患儿，Rantala等纳入9项研究计1375例患儿，Rosenbloom等纳入3项研究共540例患儿。研究发现间断口服或经直肠给予*西泮地**、间断口服苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠、布洛芬、双氯芬酸钠、对乙酰氨基酚等药物不会降低热性惊厥复发的风险，且应用苯巴比妥可导致患儿理解能力下降等不良反应。
（11）关于疫苗接种与惊厥，文献报道一些疫苗如三价灭活流感疫苗、肺炎球菌疫苗、百白破、麻疹流行性腮腺炎风疹疫苗可能引起发热进而导致惊厥，但其惊厥发生主要与自身遗传机制有关，并非疫苗本身对大脑的直接作用。
（12）美国儿科学会2011年发布热性惊厥临床实践指南，中华医学会儿科学分会神经学组于2016年发表热性惊厥诊断治疗与管理专家共识。
04
证据推荐
综合这些文献，获得的证据如下。
（1）热性惊厥为年龄依赖并伴随发热的惊厥发作，上呼吸道感染为最常见的发热病因，但应注意与颅内感染等其他导致惊厥的疾病相鉴别。
（2）血常规及生化检查：推荐热性惊厥患儿常规进行血常规、尿常规、血糖及电解质检查，通过白细胞计数评估细菌感染风险，生化、尿常规检查鉴别相关病因（B 级证据，推荐）。
（3）腰椎穿刺脑脊液检查：①任何具有脑膜刺激征或病理征阳性的患儿，细菌性颅内感染若没有得到及时有效治疗可致命（B 级证据，强推荐）；②6～12 月龄未接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗或预防接种史不详的患儿进行腰椎穿刺检查（D 级证据，推荐）。③推荐已使用抗生素治疗的患儿，尤其是＜18 月龄者进行腰椎穿刺脑脊液检查（D 级证据，推荐）。
（4）脑电图检查：①神经系统发育正常的单纯性热性惊厥患儿不推荐行脑电图检查（B级证据，不推荐）；②有局灶性发作者热性惊厥伴脑电图局灶性放电与继发癫痫相关（B 级证据，推荐）。
（5）神经影像学（头颅CT/MRI）检查：单纯性热性惊厥患儿无须行常规检查（B 级证据，不推荐）；对于复杂性热性惊厥或神经系统发育异常者为明确结构异常，应行神经影像检查（B 级证据，强推荐）。
（6）单纯性热性惊厥远期预后良好，复发率低，没有证据表明对热性惊厥患儿进行预防性抗癫痫药物治疗可降低远期癫痫发生率或改善远期认知结局。
（7）退热药不能防止热性惊厥发作，也不会降低热性惊厥复发的风险，不应过分积极使用退热药物。
（8）由疫苗诱发的热性惊厥与其他发热疾病诱发的热性惊厥，在发作严重性、复发率、远期预后等各方面均无明显差异，家长不必因此禁忌接种疫苗。
05
结果应用
该患儿诊断单纯性热性惊厥，不具备热性惊厥复发的危险因素，可以做血常规及血生化检查，但目前没有进行腰椎穿刺脑脊液检查、脑电图或头颅影像学检查的指征和推荐证据；患儿不具备热性惊厥再发生的危险因素，因此复发的风险低，且不需要药物预防复发。据此，王教授仅仅给患儿做了血常规、生化、血电解质等常规检查，不再进行脑脊液、脑电图、脑影像等检查，并给家长交代了其复发的风险小，同时制定随访的计划，嘱咐患儿家长若再次热性惊厥发作，需及时就诊，在对患儿家长进行病情宣教与健康指导时，嘱咐患儿在发热时给予规范的退热处理，并可进行正常的预防接种。
资料来源：
科学出版社赛医学（sci_med）
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