编者按
“第16届国际眼科学及视光学学术会议（COOC2016）”于上海隆重举行，北京大学第一医院小儿眼科李晓清教授在大会上就“儿童视觉研究和弱视治疗的最新进展”进行了概括性综述，并且回顾了北京大学第一医院小儿眼科刘家琦教授等前辈对我国儿童弱视防治工作的开展和推广所做的突出贡献。
我国弱视疾病防治先驱
北京大学第一医院小儿眼科的创始人是刘家琦教授，刘教授从上世纪60年代即开始关注和研究儿童弱视问题，80年代领导开展了国内最早的儿童视力普查，得到我国儿童弱视患病率约为3％的第一手资料。北大医院小儿眼科在刘家琦教授等老一辈眼科工作者的带领下自1970年*开代**始探索弱视的规范化治疗，积极引进国内外先进医疗理念及仪器设备，并积极开发了实用而价廉的国产化治疗设备。自1980年*开代**始在国内推动开展弱视防治的规范技术，为国家培养了大量斜弱视专业骨干，对我国儿童眼科专业的发展及儿童斜视弱视防治工作做出了突出贡献。1980年代初，北大医院小儿眼科对大样本临床资料进行了总结分析后得出弱视的治愈率为73.72％，已达到国际先进水平。并且针对弱视治疗最早提出包括屈光矫正、遮盖、后像治疗、红玻片法、家庭作业、视觉刺激仪训练等一系列治疗方法。屈光矫正、遮盖等，至今仍然作为弱视治疗的主要方法在我国弱视治疗中发挥着重要作用。
弱视治疗进展回顾
1700年最早记录了弱视的临床治疗，此后光学矫正和遮盖疗法一直作为弱视治疗主要手段为世界各国普遍采用。1963年，诺贝尔奖获得者Hubel＆Wisesel报道了单眼视觉剥夺幼猫初级视皮质的结构以及视觉电生理改变，第一次从神经生理学角度探讨了弱视形成的神经机制。并提出了视觉发育关键期的概念，为儿童弱视早期治疗提供了理论依据。Hubel＆Wisesel通过给幼猫缝合单眼眼睑成功制作了形觉剥夺弱视的模型。研究发现生后即被缝合单眼眼睑的幼猫，其外侧膝状体及初级视皮质接受缝合眼信号输入的相应细胞层变窄、细胞变小。而在关键期内及时打开缝合眼睑并翻转缝合对侧眼，细胞的变化可以得到一定程度恢复，视觉电生理也记录到弱视眼的恢复或好转。这一试验结果也成为弱视遮盖治疗的理论基础。
遮盖治疗是弱视的经典治疗方法：当弱视诊断明确，而两眼矫正视力不平衡时，遮盖视力较高眼。国外遮盖多使用不透明眼贴，眼罩遮盖被视为是其替代疗法。根据弱视的性质、程度、年龄等选择不同遮盖时间，可以有效提高弱视眼视力。关于遮盖的临床研究包括遮盖与否、遮盖时间、药物及其他替代方法的作用等。
单眼斜视、屈光参差，两眼最佳矫正视力相差大于两行者，遮盖视力较高眼，这已经成为小儿眼科医生的共识。屈光不正性弱视儿童，在单纯配镜矫正屈光不正后，视力即可得到明显提升，一般不需要遮盖。有研究发现，无论屈光参差性弱视还是斜视性弱视，有约25％的患者仅凭配戴眼镜即可以使视力平均提高2.5行，多于75％的患者视力提高大于2行。
关于遮盖时间问题，我国传统治疗理论比较重视全天遮盖，认为全天遮盖可以更有效地提高儿童弱视眼视力。遮盖的强度需要根据弱视发生的原因及程度确定。年龄越小，遮盖时间越短。小于2~3岁每天遮盖2小时，3~4岁遮盖比例3~4:1；4岁时采取视力较高眼遮盖4天放开1天，5岁时遮5放1，6岁时遮6放1，7岁时遮7放1等，还有遮盖更长时间的做法，也会根据弱视程度和依从性适当调整遮盖强度。近年来，美国报道了有关重度弱视遮盖时间的临床对照研究，研究显示7岁以内的重度弱视（视力0.16~0.2）患者，全天遮盖与每天6小时遮盖的治疗效果无差异，这是一个多年前瞻性研究的结果。国内医生很多凭借个人经验认为全天遮盖效果更好，但是目前缺乏可信服的对照研究资料。美国另一项针对中度弱视儿童（视力0.25~0.5）遮盖时间的对比研究发现，每日遮盖2小时和每日遮盖6小时视力提高程度相当，没有明显差别。每日遮盖2小时组患者的依从性更好，最佳依从性可达58％，每日遮盖6小时组则只有37％。而且，两组间视力提高的程度和速度并无差异。目前国内尚没有针对该问题的临床对照研究资料。
遮盖的替代疗法，包括眼罩、阿托品眼膏、压抑膜等。
早在1980年代，刘家琦、郭静秋教授在国内就系统介绍了弱视训练方法和疗效，包括视觉刺激和家庭作业等治疗方法。视觉刺激疗法的理论依据源于英国科学家Blakemore和Campbell发现动物及人脑视皮层细胞对不同空间频率的黑白条纹刺激有良好反应，从而能够改善对比敏感度。英国剑桥大学首先设计出视觉刺激仪（CAM仪），该仪器的条栅旋转设计，则基于视觉系统神经元感受野的经典理论，通过黑白条栅的旋转，使感受不同朝向的视细胞均得到刺激。北大医院小儿眼科在1980年代推动了该仪器的国产化制作和应用。目前很多训练软件中依然采用了这种条栅旋转刺激方法。
视觉发育与弱视研究理论与弱视治疗的新尝试
随着科学家对视觉与大脑功能研究的深入，一些视觉现象、视觉功能的可塑性被进一步认识和解析，一些新的提升视觉功能、挖掘大脑潜能、改善视觉认知的方法被探索并取得一定效果，这也为我们重新认识弱视以及从多角度提高弱视治疗水平奠定了理论基础。
在视觉发育研究中，科学家发现视觉信息从视网膜到外侧膝状体再到初级视皮质是双眼视觉融合发生的重要阶段。初级视皮层上的双眼神经元在视觉通路上第一次将来自两眼的视觉信息融合加工，提取出两者间的视差信息，用于更高层视觉皮质对视觉场景的深度信息感知。所以，视觉系统的正常发育需要双眼共同获取视觉经验，即“双眼平衡发育”。而Hubel＆Wisesel通过给初生小猫缝合单眼，发现3个月后其初级视皮层接受双眼视觉输入的细胞功能发生改变，双眼细胞对双眼信息的整合能力受到影响。另有试验发现弱视猴的初级视皮层双眼反应性降低，弱视眼驱动的神经元空间频率调制曲线向低频方向移动、感受野变大，对比灵敏度降低。以上发现就支持了由于初级视皮层双眼相互作用异常导致弱视发生的学说。“单眼抑制理论”认为，非弱视眼通过初级视皮层单眼细胞间的抑制作用，对弱视眼产生了抑制。这一观点为很多视觉研究者所认同。一些研究发现斜视性弱视及屈光参差性弱视都存在相对好眼对弱视眼的抑制。Huang C.B.等发现屈光参差性弱视的抑制在对比度信号上作用更加明显；研究者认为两眼间不平衡的抑制作用可能是弱视形成和发展的重要神经机制。
在“双眼平衡发育”以及“单眼抑制理论”基础上，产生了一些消除单眼抑制的治疗设计还有双眼同时训练治疗单眼弱视的方法，并取得了初步治疗效果。
当然，就目前的理论研究和治疗效果来看，还没有一种方法能够替代遮盖，遮盖一直是弱视治疗最经典和有效的方法，而且成本低廉。各种治疗方法还只是在遮盖治疗基础上的一种补充，是否能够在提高弱视治愈率、提升视力改善程度、缩短疗程等方面真正发挥作用还有待于今后更多大样本研究加以论证。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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