郭治彬 教授 南昌大学第一附属医院心内科主任医师
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一、心衰的治疗措施主要包括如下五个方面：
（一） 去除或限制基本病因，消除诱因
（二） 减轻心脏负荷：
1、休息 、限盐
2、利尿剂的应用： 氢氯噻嗪，螺内酯 ，托伐普坦（AVP受体拮抗剂）拮抗V2受体排水不排钠。
3、血管扩张剂的应用：α1受体阻滞剂、硝酸盐制剂、ACEI （主狭、二闭左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂）。
（三）保护衰竭的心脏，改善心室及血管的重构，改善预后：
1、RAAS拮抗剂 ：血管紧张素转换酶*制剂抑**、ARB拮抗剂、ARNI(ARB+脑啡肽*制剂抑**：沙库巴曲+缬沙坦）、醛固酮拮抗剂（螺内酯）。
2、β受体阻滞剂：美托洛尔选择性阻滞β1受体而无血管扩张作用。卡维地洛（carvedilol）有扩张血管作用优于美托洛尔。
（四）强心治疗：
1、洋地黄类药物
2、非洋地黄类正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农。
(五)、非药物治疗：
1、CRT（心脏收缩同步化治疗）适应症：LVEF≦35%,LBBB，QRS>0.15s
2、ICD:
3、左室辅助装置：
4、心脏移植：
二、本文重点讲解心衰患者血管扩张剂的应用：
心衰患者血管扩张剂如何选择？应用剂量如何？心衰血压低，还敢不敢扩血管？
要回答上述问题，我们可以从以下几个方面认识。
（一）、心脏循环的调节
- 外周血管通过血管化学感受器/压力感受器、心肺脏器通过心肺压力感受器向中枢神经系统进行反馈。
- 中枢神经系统通过ACH、交感、副交感神经系统对心脏、肾、外周血管进行调节。
（二）、心衰的病理生理变化
- 血管紧张素酶增高，肾血管阻力增加，钠重吸收增多；
- 外周血管阻力增高；
- 心率增快。
（三）、血管扩张剂
- 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础为降低前负荷和降低后负荷，通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，减轻肺静脉充血，从而改善心力衰竭症状。
- 心排血量主要取决于心率、前负荷、后负荷和心肌收缩力，平均动脉压=心排血量×周围血管阻力，心衰时，降低血管阻力，减轻后负荷，心排血量相应增加，结果可不发生动脉压下降。
1. 扩血管药物作用部位和机制
2. 常用血管扩张剂
- 硝酸甘油：扩张全身动脉和静脉，但扩张静脉作用强于扩张小动脉，故优先降低前负荷，扩张冠状动脉，更适用于冠心病；
- 硝普钠：直接松弛血管平滑肌，扩张静脉和动脉，降低心室的前负荷和后负荷，以扩张小动脉为主，降低后负荷优先；
- 酚妥拉明：a-肾上腺素受体阻滞药，主要扩张动脉系统血管，也扩张静脉，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力，疗效及可控性不如硝普钠；
- 硝酸酯：NO，扩张小动脉和小静脉，作用弱，易耐药。
3. 硝普钠
化学名：亚硝基铁氰化钠（Sodium nitroprusside ，SNP）
特点：体外对光不稳定，体内代谢产生氰化物CN-和硫氰酸盐，可发生氰化物中毒；
中毒机制：中断氧化呼吸链，细胞组织不能利用血液中的氧，中枢神经系统缺氧最为明显，呼吸衰竭是最严重的中毒反应。
用量：
1）成人常用量
- 初始量0.5µg/kg.min，每次调整幅度0.5µg/kg.min，常用剂量3µg/kg.min
- 极量10µg/kg.min
2）小儿常用量：1.4ug/kg.min
- 保证有效血容量的同时加用血管扩张剂，尽可能在血流动力学监测下使用；
- 剂量应逐步升降，避免产生严重低血压，防止机体不适应和反跳现象发生；
4. 硝普钠联合多巴胺
多巴胺是正性心血管活*药性**，兼有兴奋ɑ-受体、β-受体及多巴胺受体作用，药物效果与剂量相关：
1）小剂量多巴胺（1～5 ug/kg/min)，仅兴奋β-受体及多巴胺受体，主要作用在于：扩张周围血管，加强心肌收缩，降低外周血管阻力，其作用结果是，心排血量增加，尿量得以增加，血压轻度改善。
2）中剂量多巴胺（5～15 ug/kg/min），兴奋ɑ-受体、β-受体，心肌收缩作用加强，外周血管收缩作用明显，血压得以升高，但尿量不见明显增加。
3）大剂量多巴胺（20 ug/kg/min），只有ɑ-受体兴奋作用，主要作用只是外周血管收缩，血压得以明显增高，但外周血管阻力也同时显著增高，肾脏血流无增加，尿量未能改善，甚至减少，或无尿。
硝普钠联合小剂量的多巴胺：肾血流量增加，肾小球滤过率增加，从而产生强大的利尿作用，并使尿钠增加，又能保持血压不发生明显下降 。
治疗误区：低血压不用血管扩张剂
- 心衰时出现血压下降为心排血量下降的表现，但外周血管阻力是升高的，扩张血管的目的是降低外周血管阻力，增加心输出量，血压不降反升；
- 肾动脉扩张、肾血管阻力下降，可增加肾脏灌注，增强利尿作用；
- 血管扩张剂的扩张静脉作用，可以减少心脏的前负荷；
- 血压偏低不是血管扩张剂的绝对禁忌症，合理应用后血压不降反升，但使用过程中要严密监测；
- 应用过程中不易过早减量，可能导致病情反复，患者恢复干体重可能是减量、停用血管扩张剂的指标。
（四）、小结
- 心衰时，心排血量明显下降，可出现血压低，但仍存在外周血管阻力增高；
- 降低外周血管阻力，可以增加心排量，心功能改善后血压不降反升；
- 血管扩张药物是心衰治疗的重要一环，正确使用血管扩张药物有助于打破心衰病理生理的恶性循环；
- 严密监测血压、保证有效血容量的情况下合理使用扩血管药物，增加心衰治疗的疗效，过早停用血管扩张剂可能出现病情反复。