浙江大学医学院附属邵逸夫医院康复医学中心 李建华 廖志平
静脉血栓栓塞症（VTE）具有高发病率和高病死率的特点，常见于下肢的深静脉血栓形成（DVT）及其并发症肺栓塞统称为VTE。50岁及以上的患者患VTE的风险显著增加。此外，VTE的其他风险因素包括但不限于延长住院时间、不动、遗传性高凝状态、癌症、导致腿部瘫痪的神经肌肉疾病、肥胖、整形外科手术和怀孕。与VTE发展相关的是对长期并发症和复发的担忧，据估计，50%的VTE患者将患有血栓后综合征，这是一种严重的并发症，包括患肢肿胀、疼痛、变色和结垢。长期来看，VTE是一种慢性疾病，约33%的VTE患者会在10年内复发，由于人口老龄化、与VTE相关的共病（如肥胖、心衰和癌症）发病率较高，以及影像学检查检测VTE的敏感性提高和广泛使用，其发病率正在稳步上升。
肺栓塞为DVT严重并发症，会造成约6%的DVT患者在30 d内死亡。因此，对下肢血栓的预防越来越受到人们的重视，应采取各种措施预防血栓的发生。最近国内相关指南均提到“机械治疗”概念，机械治疗预防深静脉血栓的方法包括弹性绑带、弹力袜、气压治疗泵等，而严格意义上讲机械治疗均属于物理治疗的范畴。本文就目前物理治疗预防下肢DVT做一介绍。
间歇性气压治疗
间歇性气压治疗是最广泛使用的下肢DVT预防方法，据报道，与不使用血栓预防剂相比，使用间歇气压式机械预防DVT发生率较低，但疗效可能低于药物血栓预防剂。一项随机试验涉及的脑卒中住院患者，其中24%曾接受过溶栓、预防性或治疗性抗凝治疗，该试验显示，与未接受间歇性气压治疗的患者相比，使用间歇性气压治疗的患者DVT的发生率更低。对于有药物血栓预防禁忌证的患者，推荐使用间歇性气压治疗，但是在药物血栓预防中加入间歇性气压治疗是否能进一步降低VTE的风险还不确定。Yaseen M Arabi纳入2003例入院患者，991例被分配到间歇性气压治疗结合药物预防组，1012例被分配到对照组。间歇性气压治疗平均每天22 h，共7 d，而对照组仅接受药物预防。结果发现间歇性气压治疗组有10.4%患者发生VTE，对照组为9.4%，两组90 d内任何原因死亡的概率分别为26.1%及26.7%。在接受药物血栓预防的危重症患者中，辅助间歇性气压治疗并未导致近端下肢DVT的发生率显著低于单独药物血栓预防。
弹性压缩长袜
分级弹性加压袜已经成为DVT治疗不可或缺的一部分，使用加压袜可以降低血栓后综合征的风险。然而，这一观点最近受到一项随机试验的挑战，该试验显示，与安慰剂长袜相比，分级的及膝弹性压缩长袜没有任何益处。虽然目前弹性压缩长袜的有效性还不确定，但它们的局部不良反应有限，应该考虑用于缓解近端DVT患者的症状性肿胀。
神经肌肉电刺激
神经肌肉电刺激（NMES）是经皮应用电脉冲引起肌肉收缩，防止静脉淤滞的技术。近年来，NMES作为一种预防下肢DVT的新方法受到了越来越多的关注。一项荟萃分析显示，与不预防相比，NMES显著降低了DVT的风险，它在预防DVT方面不如肝素，也没有证据表明它可以作为肝素的辅助物。Sahar Avazzadeh使用两种NMES装置测量下肢的血流动力学变化，12名健康志愿者接受了两种NMES装置（英国及爱尔兰NMES装置）干预，记录峰值静脉速度、时间平均速度和血液喷射量的血流动力学测量值，结果显示NMES可使下肢深静脉的血流动力学充分增加，足以防止静脉淤滞。在治疗与慢性静脉功能不全相关的疾病时，可以考虑更多地使用NMES装置，但需要进一步研究。Christopher R Lattimer指出，应用普通腓总神经刺激器（CPNS）装置能够显著减少腘静脉内的静脉淤滞。该CPNS装置是通过减少静脉淤滞来降低VTE风险。而国内基于脑机接口闭环理念的体表闭环神经刺激器能够实现高能量刺激作用于腓总神经，激活下肢所有静脉肌肉泵，促进局部血液循环，增加静脉血液回流，预防DVT的发生，同时可降低纤溶酶原激活物*制剂抑**PAI1，增加纤维蛋白溶解，从而预防血栓形成，可与肝素产生协同作用。
综上所述，物理预防是一种安全有效的VET预防措施，而且仪器便携、操作简单、临床应用具有较高的满意度。在行物理预防前均需要进行血栓和禁忌评估，如凝血功能检查和双下肢动脉、静脉血栓彩超检查，以排除血栓或某些血管疾病的存在。目前物理预防已成为临床预防血栓的主要手段之一，但仍存在以下问题：一是缺乏关于远期效果的观察；二是NMES等缺乏最佳参数、最佳干预时机、频次、强度等研究，而且不同设备间有效性及安全性仍值得进一步探讨。