血友病是一种遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，自出生起即可发病，伴随终身。如患者得不到标准规范的治疗，有很高的致残及致死率。近100年的临床发展，血友病的治疗模式已从按需治疗转变为预防治疗。预防治疗通过将疾病的严重程度从重型转变为轻-中间型，从而减少出血事件和关节病变。预防治疗的应用显著改善了重型血友病患者的治疗和预后，并使其回归正常生活。
本次直播分两个环节进行：第一环节，吴教授结合病例，以“如何开展儿童血友病个体化预防治疗”为题进行精彩演讲。第二环节，吴教授集中解答通过网络收集的患者提问。
专题讲座——儿童血友病的个体化预防治疗
首先，吴教授介绍了血友病的疾病背景，并指出当前血友病的标准治疗模式是预防治疗。药代动力学（PK）指导是预防治疗的基石，凝血能力达标是保障，关节健康是基本目标，身心健康是最终目标。
上世纪80年代至90年代，重组凝血因子（FⅧ）的出现，为血友病的预防治疗提供了非常有力的*器武**。而若想获得最优成本效益比，需根据患者的年龄、自身状态、个体需求、生活方式等进行个体化预防治疗。
紧接着，吴教授以病例为依托，分享了血友病预防治疗的临床实践经验，以及血友病患者的全面管理。新药研发使血友病患者获得了新的治疗机会，但也带来了PK指导下预防治疗的再思考：如何应对突破性出血？如何改善患者的治疗依从性？如何更好地保护关节？如何消除疾病对生活质量的影响，让患儿身心健康成长？新疗法将改变未来血友病的治疗格局与策略，在为血友病患者选择最佳治疗方案方面，临床医生面临着更大的挑战。
答疑环节
问题1
血友病患儿，14个月，2019年6月确诊，当时医生建议按需治疗。目前患儿尚未发生自发性出血，请问何时开始预防治疗？
吴润晖教授
如果医生建议按需治疗，可能患者的临床出血情况并不严重。国际标准认为越早开始预防治疗越好，但如果孩子年龄太小，注射较困难，可以推迟预防治疗。一旦孩子发生频繁出血（无论部位），或有过一次关节出血的经历，就需要开始预防治疗。
问题2
患者7岁零4个月，体重31kg，从2019年4月16日开始接受免疫耐受诱导（ITI）治疗，抗体整体下降中，期间有两次反弹。2020年2月6日抗体检测略高于12，一直坚持隔天输注1400 IU FⅧ。去年12月至今，右脚踝反复出血，疼痛难忍，已经住院治疗三次，最近只是少量走路便导致出血。请问应该如何治疗？
吴润晖教授
近10个月的ITI治疗，抗体检测为12，说明治疗效果不好。免疫耐受是一个漫长的过程，长达9~33个月，需要进行密切的凝血因子监测，如果其水平在某段时间内频繁下降，需及时联系医生，调整ITI治疗方案，如调整为中等剂量（3000 IU/d）或大剂量（6000 IU/d）治疗。此外，患者反复出血，需开始预防治疗，控制出血现象。如果有条件，也可以使用艾美赛珠单抗皮下注射。
问题3
受疫情影响，ITI治疗暂停了两个月。请问还能再继续进行ITI治疗吗？出现靶关节怎么办？可否用凝血酶原复合物（PCC）进行预防治疗？治疗剂量是多少？
吴润晖教授
建议患者尽快继续进行ITI治疗。对于靶关节的治疗：如果抑制物含量＜5 BU，说明凝血因子已经开始起效，靶关节会逐渐康复；如果抑制物水平还是很高，需要启动预防治疗，艾美赛珠单抗是一种非常好的选择，也可使用PCC进行预防治疗，但二者不能合用，以免引起血栓。国际推荐的PCC治疗剂量为75-80U/kg，建议与主治医生沟通，明确治疗剂量。
问题4
血源性凝血因子和进口重组凝血因子产生抗体的几率一样吗？100个暴露日以后产生抗体的几率有多大？
吴润晖教授
国际观点认为，二代重组凝血因子产生抗体的几率较高，然而患者的基因状态才是抗体产生的主要影响因素。100个暴露日后会产生抗体，但几率会显著降低，低于10%。高龄血友病患者也可能产生抗体。
研究发现，对于未经治疗的重型B型血友病患者，抗体产生几率约为10%，且与治疗模式和用药方式没有太大关系；对于存在大片段基因缺失或无义突变的患者，抗体产生几率高达33%；而对于存在错义突变的患者，几乎不会产生抗体。
最后，吴教授总结道，血友病患者的预防治疗是一个复杂、系统的工程，应当坚持“以患者为本”的原则，充分了解患者的药物代谢、家庭情况、医保、活动以及期望的治疗目标等情况，采取个体化的治疗策略，且需要根据实际情况不断探索、优化。
