心脏再同步化治疗（CRT）和埋藏式心律转复除颤器（ICD）分别是慢性心衰改善心室不同步和预防心脏性猝死（SCD）的重要手段，随着对其机制的深入认识和一系列临床试验结果的相继公布，CRT及ICD的适应证和应用不断拓宽。但在真实世界中，并非所有心衰患者均能从中获益。
在欧洲心脏病学会2018年会（ESC2018）上，哥本哈根大学医学院Lars Kober教授对CRT/ICD的应用现状和展望进行了简要叙述。
适应证选择
基于大量设计良好的随机临床试验，ESC和AHA/ACC指南对CRT/ICD治疗的推荐大体一致，目前已经明确不能从CRT获益（且反而有害）的适应证包括窄QRS波、非左束支传导阻滞（LBBB）；明确获益的则包括宽QRS波、LBBB、女性、非缺血性心肌病；介于获益和无益之间的适应证为男性、缺血性心肌病。因此，必须谨慎选择患者。
开发新指标，筛选真正可获益患者
虽然CRT应用于临床已有十多年，但仍有很多问题有待强调和明确，例如患者对CRT有无应答。目前关于无应答的定义不尽相同，一种是指对CRT治疗不产生反应，甚至CRT治疗之后病情恶化；另一种则是基于相对定量的指标进行衡量，主要包括NYHA心功能分级、6分钟步行距离、心脏超声检查的心功能指标（射血分数、左室收缩末容积）、逆转心脏重构等。
按照上述指标定义，无应答者占30%~35％。但是，当测量指标不同时，无应答的发生率并不一致，因此，对于无上述指标的改善，但又不出现病情恶化的患者，很难界定其是否为CRT无应答。所以，针对临床实际情况，有必要寻找新的指标，筛选真正能够从CRT获益的患者。
另外，Lars Kober教授认为在筛选患者时，可以结合心脏MRI或心电图，扩大射血分数的适应范围。关于性别应该参照心脏的相对大小，在合并症、年龄、性别的基础上识别右室功能不全。对于无反应者，可能采取的干预方法有：优化药物治疗，优化A-V、V-V间期，非窦律争取100%心室起搏，考虑导线植入位置，经皮二尖瓣修复术等。
ESC指南明确指出，ICD对于无心律失常的患者无获益。DANISH试验显示，ICD在非缺血性心衰患者中无总体获益，但在次要终点（SCD）中获益，结果与指南推荐一致。ICD与生存率之间的关系随着年龄的增长呈线性降低，所以在年龄选择上将最佳年龄限制在70岁以内，但若除去其他病因的影响，将为70岁以上患者的ICD治疗留出很大空间。因此，需要进一步寻找更优于射血分数、病因、年龄的指标，以便筛选出能从ICD获益的患者。未来ICD的指征不会在短期内变化，但选择更适合ICD的患者将有更大的获益，此外，非心血管疾病可能也会更改ICD指征。
最后，Lars Kober教授指出，结合当今的纳米科技和治疗理念的进步，CRT/ICD植入技术和智能化程度的提高，将使更多的心衰患者获益。
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编辑 田新芳┆美编 柴明霞┆制版 康玥