邱艳 杨茹 徐华 行业发展蓝皮书
【编者按】 本文摘选自《中国输血行业发展报告（2021）》B28，作者 邱艳，北京市红十字血液中心，中心副主任，主任技师，研究员，博士；杨茹，武汉血液中心，输血研究室副主任，副主任技师，研究生；徐华，陕西省血液中心，中心副主任，主任技师，博士。
【摘要】 作为一种新发传染病(Emerginginfectious diseases, EID)，新冠肺炎（COVID-19）在其流行早期缺乏有效的预防和治疗手段。为满足临床替代治疗的需要，国内血站开展了新冠肺炎康复者恢复期血浆（简称新冠血浆）采集供应的公共卫生应急工作。对新冠血浆的采集和临床应用实施了全程质量控制,以确保新冠血浆捐献者（简称献浆者）和患者的安全。本报告从新冠血浆采集的应急部署、献浆者招募评价、新冠血浆的采集、检测、制备、质量控制和临床供应等方面介绍了新冠血浆采集工作情况与采取的质量控制标准措施的。作为一种试验性治疗方案，虽然新冠血浆采集用于治疗的证据和临床效果尚有待进一步明确，但总结其应用过程中积累的应对公共卫生事件的经验，可以为采用EID恢复期血浆治疗应对EID提供良好的借鉴。
【关键词】 新冠肺炎 康复者恢复期血浆采集 新冠血浆捐献者 质量控制
（以下为正文）
2019年底武汉爆发新冠疫情之后，WHO发布了COVID-19是由SARS-CoV-2感染人导致的EID[[2]]。 鉴于SARS和其他EID流行早期由于缺乏对其病原体的了解、没有疫苗和证实有效的治疗药物，都曾尝试应用血浆疗法[[3]]。武汉血液中心2020年2月初启动新冠血浆采集工作之后，国家卫生健康委和中医药管理局印发的《新型冠状病毒肺炎治疗方案（试行第五版修正版）》纳入了新冠血浆疗法。为加强对重型、危重型COVID-19患者的救治，各辖区按照国家卫生健康委《新冠肺炎感染者恢复期血浆临床治疗方案（试行第一版）》的要求，宣传动员鼓励符合条件的新冠康复者捐献新冠血浆，成立省级医疗组，对新冠血浆采集、临床应用进行全程质量控制，确保献浆者和患者的安全。随后，许多国家和地区开展新冠血浆采集和应用研究。国际输血协会及时收集了WHO和各地区的相关规范指南发布在网站供全球参考[[4]]。
一 新冠血浆采集的应急管理
由于疫情形势严峻，时间紧迫，新冠血浆采集工作无疑是一项公共卫生应急工作。 各地对新冠血浆临床治疗工作高度重视,迅速制定应急工作方案，指导本地区采集新冠血浆救治患者。由于该工作涉及到应急工作方案制定、献浆者宣传招募选择评估、献浆者登记体检、新冠血浆采集、常规血液检测、新冠相关特殊检测、制备加工、储存运输、调剂供应、临床使用适应证、输注前免疫血液学检查、输注剂量、输注疗效监测评估以及知情同意、工作人员新冠病毒防疫知识和生物安全培训等多环节多部门。因此，各地应急方案具体工作机制有所不同。随着国家卫生健康委和中医药管理局《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六、七版）》和《新冠肺炎康复者恢复期血浆临床治疗方案（试行第二版）》的发布，以及对前期新冠血浆采集应急工作的经验总结，各地不断改进应急方案，明确各部门工作职责，完善工作流程与质量控制措施，有效指导新冠血浆采集和输注的安全，防控献浆者和工作人员安全风险，确保新冠血浆质量和临床治疗需要。同样，美国FDA为应对COVID-19的大流行，履行公共卫生应急职责，在2020年8月23日发布新冠血浆应急使用授权（Emergency Use Authorization，EUA），并发布和更新推荐指南指导血站采集新冠血浆，保证新冠血浆治疗临床试验的合法性和安全性[[5]]。
二 新冠血浆捐献者的招募评价和采集
献浆者 选择是实施血浆疗法的基础。WHO建议献浆者选择原则在遵从已有献血者健康检查标准的基础上，COVID-19症状完全缓解并停止治疗至少14天，增加SARS-CoV-2感染相关的实验室检测，建立SARS-CoV-2中和抗体效价的最低标准，如果选择献浆者时无法获得中和抗体效价，可后续用留取的献浆者血样进行抗体检测[[6]]。
（一）献浆者 的招募评估
国内血站作为公共卫生单位，由于不具备对COVID-19的临床诊治和康复评估能力，通常由COVID-19定点医院负责招募评估COVID-19康复者，血站负责新冠血浆的采集制备供应，两者建立联动关系。欧盟也采用类似工作机制，推荐依托新冠患者数据库建立多机构的新冠血浆采集治疗协作模式[[7]]
1.献浆者知情告知和同意
医学伦理的遵从是所有已有指南的必要要素[5][6][7]。动员招募以献浆者个人自愿和隐私保护为前提，确保献浆全过程和献浆后生命体征平稳为原则。COVID-19定点医院招募到自愿献浆者后，在健康评估征询前履行告知义务，告知主要内容可参照《血站技术操作规程（2019版）》（简称《规程》）中有关献血前告知内容，包括献浆目的、捐献血浆量及可能的风险等，在定点医院签署书面《知情同意书》。
2.献浆者的健康评估与体格检查
国内COVID-19患者定点收治医院评估献浆者的健康状态除符合一般的献血健康要求，还要求献浆者距离首发症状出现不少于3周，执行最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中解除隔离和出院标准（体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学检查恢复正常，连续2次呼吸道样本SARS-CoV-2核酸检测阴性，解除隔离出院或出院后居家隔离14天以上等），鉴于存在 COVID-19复发的案例，有地区建议末次核酸检测应在新冠血浆采集前3天内；年龄最好在18-55岁；男性体重不低于50公斤，女性不低于45公斤。定点医院医师综合评估患者治疗等有关情况，对符合要求的献浆者出具证明，指导填写《新冠肺炎康复者健康征询和确认表》，确定献浆的时间地点等信息，随同献浆者基本信息、COVID-19发病诊断时间和病程信息、SARS-CoV-2抗体水平、其他一般病史以及知情同意书等传至血站。
美国献浆者的选择标准为确诊为COVID-19；症状缓解或隔离结束后至少14天，SARS CoV-2核酸检测不是必须要求[5]。欧盟选择的一般标准是COVID-19症状缓解至少28天以上或解除隔离。但是如果新冠血浆准备采用病毒灭活技术制备，标准可以放宽至症状缓解14天或解除隔离后，上呼吸道SARS CoV-2核酸检测阴性，或SARS-CoV-2抗体核酸均阳性的无症状感染者；输血史和女性献浆者HLA抗体阴性。非首次献浆者的SARS CoV-2抗体效价一定要达到最低标准方可献浆，否则暂缓[7] 。
（二）新冠血浆的采集
1. 新冠血浆采集的准备工作
采集工作开始前参与采集工作的人员应做好相应的培训，包括按照二级防护要求的个人防护用品的使用，采血设施环境车辆的消毒，以及采集流程的演练等。
2.新冠血浆采集地点和设施的选择
在采集前联系献浆者，在兼顾献浆者隐私的情况下，地点一般选择远离密集人群，与常规采血现场隔离，且方便献浆者的适宜采浆位置或地点。血浆采集设施可以为流动采血车、固定采血车、献血屋和临时设置的采浆点。
3. 献浆者血站登记健康检查和知情同意
献浆者按照血站工作程序进行登记、身份核查、健康检查，相关操作参考《规程》；献浆前血液检测参考《单采血浆站技术操作规程（2011版）》。采集人员履行书面告知义务，签署《知情同意书》。告知主要内容包括：献浆目的、不应当献浆的情形、注意事项、可能出现的不良反应及应对措施等；献浆后的保密性弃血程序；献浆者的无偿献血者相关待遇等。
4.新冠血浆采集
WHO推荐采用血浆单采方式采集新冠血浆，避免浪费红细胞和有利于控制血浆体积；也可以采全血分离血浆，红细胞可以作为正常红细胞用于临床输注[6]。国内通常依托单采机采集血浆，采集量依据临床医师评估确定结果，每次采集血浆量200或400ml。采集前留取检测试管样品4个，采集完成后留取3段血袋导管，一段不少于8cm（血站留存），两段不少于3cm（供定点医院备用）。采集人员现场严密观察献浆者情况，及时预防和处理献浆者发生的不良反应。献浆后，发放《献血证》并将献浆者的信息录入全国血液管理信息系统；两次采浆间隔期不少于14天。
5.新冠血浆采集完成后处置
对血浆袋和检测标本进行外表消毒，如使用75%的酒精；血浆袋和检测标本均有明确的标识，以与普通献血者的血袋和标本区分；血浆袋和检测标本放入有“新冠肺炎康复者恢复期血浆”等明确标识的专用转运箱送至血站。血样单独存放于指定区域，存放区域有明确标识，并有专人管理；单独进行检测和签发独立的报告。
6.新冠血浆血液检测
按照生物安全二级实验室要求管理开展相关检测。
血站筛查实验室由于承担HIV等乙类传染病的检测，采集的新冠血浆的检测模式可以与其它献血者血样一起常规检测，也可单独检测发布特殊血液检测报告，检测内容主要为
（1）一般检测：遵照《规程》相关要求对血液血型和病原体标记物按确认的常规程序检测。
（2）特殊检测：SARS-CoV-2核酸单人份检测、SARS-CoV-2 lgG抗体定性检测和抗体效价测定，或SARS-CoV-2IgM/IgG总抗体定性检测。有输血史或妊娠史的献浆者，筛查HLA及HNA抗体。
三 新冠血浆的制备供应与质量控制
（一）新冠血浆制备
根据自身成分制备努力。可以选择对新冠血浆进行病毒灭活、过滤白细胞和辐照处理。国内一般将采集新冠血浆按100或200ml/袋规格分装。分装应当遵循无菌操作原则。欧盟推荐将一个机采血浆制备成规格为3x200ml冰冻血浆 [7]。根据具体情况制备新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、液体血浆和生产COVID-19IVIG的原料血浆。
（二）新冠血浆标识贮存与供应
1.新冠血浆标识
标签参照《规程》，标签中文名为“新冠康复者血浆”，“英文名为COVID-19 CP (convalescent plasma，CP)”。在美国由于新冠血浆是没有注册的应急产品，因此标识不需要注册码，建议采用ISBT码标识 [5]，保证所有新冠血浆具有可追溯性。
2. 新冠血浆储存发放
根据不同地区的工作要求，可在血站划定专门区域贮存，也可直接送交定点医院贮存。美国欧盟均要求单独隔离存放，保存期依照新冠血浆对应的血浆种类确定 [5][7]。
3. 新冠血浆储存供应
新冠血浆的供应由上级卫生行政管理部门统一调配，定向运输发放。新冠血浆运输中须独立包装，不与其他血液制剂共用容器，并标注“新冠康复者恢复期血浆”，根据疫情需要跨行政区域调剂。
（三）新冠血浆的质量控制
1.外观容量
颜色正常，无黄疸、无气泡及重度乳糜，无溶血，标示量±10%
2.新冠 血浆抗体
新冠血浆的中和抗体效价直接决定治疗效果。抗体检测有EIA、化学发光（CLIA）和胶体金等方法。虽然SARS-CoV-2中和抗体效价与抗体检测具有相关性，但不同方法测出的中和抗体效价有所不同。鉴于此，WHO建立了第一个SARS-CoV-2抗体国际标准，推荐使用国际单位校准检测方法，减少确定新冠血浆中和抗体效价的差异，为评估临床治疗效果的可比性打下基础[6]。国内的标准是SARS-CoV-2IgG抗体定性检测呈反应性且160倍稀释后，按试剂说明书操作检测仍为阳性反应；或SARS-CoV-2 IgM/IgG总抗体定性检测呈反应性且320倍稀释后，按试剂说明书操作检测仍为阳性反应。美国FDA 建议效价为 1:160，但1:80也可以接受[5].欧盟建议采用CE认证或经国家验证确认的试剂检测抗体效价，没有抗体效价结果的血浆一律不允许应用于临床研究[7]。
3.其他指标
输血传染病的指标为阴性，有输血或妊娠史史的献浆者HNA及HLA抗体阴性。
迄今为止， 新冠血浆治疗效果尚不明确。一些对照研究表明新冠血浆疗法无效，而一个随机及几个非对照临床研究显示有效；meta分析美国大人群非对照研究显示有效，且副反应率不高于一般的输血不良反应[5]。为此，WHO推荐开展前瞻性随机对照临床试验，进一步评价其临床治疗的效果、可行性和安全性[[8]]。随着各国对新冠血浆治疗效果的临床研究结果发布，以及各类治疗药物的临床应用和疫苗的接种，新冠血浆的采集和应用也呈现不同的状态。英国的临床研究显示早期COVID-19患者采用新冠血浆疗法无明显效果，因此NHSBT在2021年3月18日正式停止新冠血浆供应临床，转向新冠原料血浆的采集，以备制备IVIG和其他用途[[9]]。
总之，新冠血浆 疗法的应用过程积累的应对公共卫生事件的经验，值得我们总结。首先应充分考虑采集的伦理和安全性，WHO 2014、2015 和2017 发布的EID恢复期血浆采集相关的暂行指南为新冠血浆采集的伦理考虑和安全保障提供了很好的借鉴[[10]]。其次，建立采集应急方案，多部门密切配合是控制安全风险的重要保障的基础。最后，完整的新冠血浆疗法相关信息和全流程生物样本的保存收集，以及国内外经验及时总结交流和分享，提高了行业的共同认识[11]，为人类应对EID的挑战积累了更丰富的经验。
参考文献
[[2]]侯云德《重大新发传染病防控策略与效果》，《新发传染病电子杂志》 2019年第3期，第129-132页。
[[3]]邱艳，王雪珩，吴涛《新发传染病康复者血浆疗法应用现状及研究进展》，《临床输血与检验》 2020年第5期，第449-453页。
[[4]]ISBTwebsite http://isbtweb.org/coronaoutbreak/convalescent-plasmacovid-19-resources/.
[[5]]U.S.department of Health and Human Services, Food and Drug Administration, Centerfor Biologics Evaluation and Research. Investigational COVID-19 ConvalescentPlasma: Guidance for Industry. Sept.2020.
[[6]]WHO: Maintaining a safe and adequate bloodsupply and collecting convalescent plasma in the context of the COVID-19pandemic. 2021.2.17.
[[7]]EuropeanCommission. An EU programme of COVID-19 convalescent plasma collection andtransfusion:Guidance on collection, testing, processing, storage, distribution andmonitored use. Version2.0，19 June 2020.
[8]WHO. Maintaining a safe and adequate bloodsupply during the pandemic outbreak of coronavirus disease (COVID-19): interim guidance.2020.5.
[9]UK Department of Health and Social Care NHSBTStatement. 2021.3.18.
[10]Availableat WHO website: https://www.who.int/publications/i/item/
[11] Yan QIU，Ru XU，Hua XU. International Forum on theCollection and Use of COVID-19 Convalescent Plasma: Protocols, Challenges andLessons Learned [J]. Vox Sanguinis，2021.
（完）