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3.内镜及其他检查
（1）支气管镜检查和超声支气管穿刺活检术：支气管镜检查对于肿瘤的定位诊断和获取组织学诊断具有重要价值。对于中央型肺癌，支气管镜检查可以直接窥及病变，95%以上可以通过细胞学刷检和组织学活检获得明确病理诊断。通过超声支气管镜还可以对邻近支气管的肺门和纵隔淋巴结进行穿刺活检，用于肺癌的定性诊断和纵隔淋巴结分期诊断。目前已经有多种导航技术对于周围型肺癌进行穿刺活检术。
（2）纵隔镜检查：通过标准的和扩大的纵隔镜检查术，可以获取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10区淋巴结，用于肺癌的定性诊断和区域淋巴结分期诊断，以往作为评鉴纵隔淋巴结转移的金标准。由于纵隔镜检查术需要全身麻醉，加之经超声支气管镜和食管镜穿刺活检技术的成熟，纵隔镜检查在肺癌诊断和分期中的应用有减少的趋势。
（3）胸腔镜或开胸肺活检：对于影像学发现的肺部病变，虽经痰细胞学检查、支气管镜检查和各种方法穿刺、活检检查仍未能获取组织学和细胞学明确诊断者，临床上高度怀疑肺癌或经短期观察后不能除外肺癌可能者，胸腔镜甚至开胸肺活检获是肺癌定性诊断的方法之一。
（4）痰脱落细胞学检查：痰脱落细胞学检查简单、无创，易于为患者接受，是肺癌定性诊断行简便有效的方法之一，也可以作为肺癌高危人群的筛查手段。痰脱落细胞学检查的阳性率与痰液标本的收集方法、细胞学涂片的制备方法、细胞学家的诊断水平、肿瘤的部位和病理类型有关。
（六）病理组织学检查
1.诊断标准
活检组织标本肺癌病理诊断主要解决有无肿瘤及肿瘤类型。晚期不能手术的患者，病理诊断应尽可能进行亚型分类，对于形态学不典型的病例需结合免疫组化染色。尽量避免使用非特殊类型（NSCLC-NOS）的诊断。手术切除大标本肺癌组织学类型应根据2015年WHO肺癌分类标准版本。原位腺癌、微小浸润性腺癌和大细胞癌的病理诊断不能在小活检标本、术中冰冻中完成，需手术切除标本肿瘤全部或充分取材后方可诊断。
2.诊断规范
肺癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。
（1）标本处理要点：推荐使用10%中性缓冲福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液，固定液量应为所固定标本体积≥10倍，常温固定。标本从离体到固定时间不宜超过30分钟。活检标本直接放入固定液，肺叶或全肺切除标本可从支气管注入足量固定液，也可插入探针沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织进行固定。固定时间：支气管镜活检标本为宜6～24小时；手术切除标本宜为12～48小时。
细胞学涂片（痰液、胸腔积液）固定应采用95%乙醇固定液，时间不宜少于15分钟，或采用非妇科液基细胞学固定液（固定时间和方法可按说明书进行操作）；当需制成脱落细胞蜡块时，离心后细胞团块与组织固定程序相同，采用10%中性缓冲福尔马林固定液固定，时间≥2小时。
（2）标本大体描述及取材要求
1）活检标本核对无误后将送检组织全部取材。
2）局部肺切除标本
①去除外科缝合线或金属钉。
②记录标本的大小以及胸膜表面的情况。
③垂直切缘切取肺实质组织块，描述肿块的大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）及其与胸膜和肺实质的关系，以及肿块边缘与切缘的距离。
④根据病变的部位和大小切取肿瘤、肿瘤与胸膜、肿瘤与肺实质切缘等部位，当肿瘤＜3cm时需将瘤体全部取材。
⑤切取非肿瘤部位肺组织。
3）肺叶切除标本
①检查肺的五大基本结构：气道、肺实质、胸膜、血管和淋巴结。测量大小，以肺门给标本定位。
②取支气管切缘、血管切缘及肿瘤与胸膜最近处，或与其他肺叶的粘连处。
③查找肺门淋巴结。
④按照肿瘤的部位和状态，可有2种选择：一是沿着支气管壁及肿瘤切开肺组织（可借助于插入气管内的探针）的标本，打开支气管及其分支，以便最好地暴露病变与各级支气管及周围肺组织的结构关系。二是对主支气管内注入甲醛的标本，每隔0.5~1.0cm切开，切面应为额平面，垂直于肺门。
⑤描述肿瘤大小、切面情况（伴有无出血、坏死、空洞形成）、在肺叶和肺段内的位置以及与支气管的关系、病变范围（局灶或转移）和远端或局部继发性改变。取材块数依据具体病变大小（＜3cm的肿瘤应全部取材）、具体部位、是否有伴随病变而定（与临床分期相关），应包含肿瘤与胸膜、肿瘤与叶或段支气管（以标本而不同）、肿瘤与周围肺或继发病变、肿瘤与肺断端或支气管断端等；跨叶标本取材还应包括肿瘤与所跨叶的关系部分。临床送检N2或其他部位淋巴结应全部计数取材。推荐取材组织块体积不大于2.5cm×1.5cm×0.3cm。
（3）病理描述要点：大体描述内容包括标本类型、肿瘤大小、与支气管（不同类型标本）或胸膜的关系、其他伴随病变或多发病变、切缘。
诊断内容包括肿瘤部位、组织学亚型、累及范围（支气管、胸膜、脉管、神经、伴随病变类型、肺内播散灶、淋巴结转移情况等）、切缘及必要的特殊染色、免疫组化结果或分子病理检测结果。包含的信息应满足临床分期的需要，并给出pTNM分期。对于多发肺癌应根据各个病灶的形态学特征尽可能明确病变性质，即肺内转移癌或多原发癌。
（4）免疫组化、特殊染色和分子病理检测：腺癌与鳞状细胞癌鉴别的免疫组化标记物宜选用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若组织不够，可只选取TTF-1和P40；神经内分泌肿瘤标记物宜选用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神经内分泌形态学特征基础上，至少有一种神经内分泌标记物明确阳性，阳性细胞数应＞10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤；细胞内黏液物质的鉴别宜进行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜时应进行弹力纤维特殊染色确认。
推荐对于Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2阳性的非鳞癌患者及小标本鳞癌患者进行肿瘤组织表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变。对于晚期 NSCLC 患者，应在诊断的同时常规进行肿瘤组织的EGFR基因突变、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因检测。有条件者可进行 Braf突变、C-met 14号外显子跳跃突变、Her-2突变、 Ret 融合基因等检测和 PD-L1 免疫组化检测。EGFR突变的检测可采用ARMS法；ALK融合基因检测可采用Ventana免疫组化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的检测可采用RT-PCR或FISH的方法。在不能获得组织的晚期NSCLC患者中，血液可以作为组织的替代进行EGFR检测，检测方法可选择高灵敏的ARMS高通量测序或数字PCR等技术；对于ALK 和 ROS1 融合基因检测，不推荐首先使用液体活检标本。推荐对EGFR TKIs耐药患者进行EGFR T790M检测。组织学检测为金标准，在组织不可获取时，血液ctDNA EGFRT790M检测可作为有效补充。有条件者可使用高通量测序做为基因检测的补充手段，但由于目前缺乏NGS质控和行业规范标准，以及成本和费用较高，制约该技术在临床中的应用。
3.病理诊断报告
（1）肿瘤
①组织分型
②累及范围
③是否侵犯胸膜
④脉管浸润
⑤神经侵犯
（2）切缘
①支气管切缘
②血管切缘
③肺切缘（局部肺切缘标本）
（3）其他病理所见（如阻塞性肺炎，治疗相关改变等）
（4）区域淋巴结（包括支气管周、肺门及单独送检淋巴结）
①总数
②受累的数目
（5）远处转移
（6）其他组织/器官
（7）有困难的病例提交上级医院会诊（提供原始病理报告用以核对送检切片信息减少差错，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）
（本文分为上、中、下三篇，本篇是下篇）
文章来源 | 国家卫生健康委员会官网
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