我国传统中医学凝聚了古人几千年的医疗实践经验，为后世的医学发展产生了深远影响。当下，随着社会经济水平的发展与国际交流的增多，某些疾病在中国人群所表现的疾病面貌已与古人所认识的发生了根本性的改变，2型糖尿病即是典型病种之一。
根据流行病学调查，2型糖尿病患者占总体糖尿病患者的90%以上，是临床糖尿病患者的主体人群。目前，2型糖尿病患者中超重和肥胖者的比例超过80%，不仅有单纯的血糖升高，还存在血脂异常、代谢性高血压、尿酸升高、脂肪肝等多种代谢综合征表现，与传统中医所认识的、以多饮多食多尿的“三多一少”为表现的消渴病有极大不同。若在利用中医药治疗时，只是机械性地按古人的经验“按图索骥”，疗效往往不佳。
中国中医科学院首席研究员仝小林教授团队基于临床实践，创建了“态靶因果十字处方方略”这一中医诊疗新模式，即“以病为参，以态为基，以症为靶，以因为先，以果为据”，处方时全方位地关照疾病，以提高中医临床疗效。既可弥补传统中医认识疾病的短板，也推动了中医与现代医学的互补和融合。
在这一模式的指导下，以继承古人经验为基础，利用现代医学对糖尿病的认识和研究手段，重新构建中医糖尿病诊疗框架，对糖尿病进行重新分类分期分证，相关研究成果被写入中西医领域多项指南，对于中西医糖尿病临床治疗以及中西医结合研究的开拓提供了指导和范例。
仝小林教授
《论坛报》：请您介绍最初进行糖尿病的中医研究及治疗工作时，是怎样的思路？
仝小林教授：早年我们用古代治疗消渴的方法治疗所有糖尿病患者，效果非常差，并不能降血糖。后来我们分析发现，消渴的症状在1型糖尿病患者中常见，而2型糖尿病只在某一阶段、且仅有很少一部分患者才会出现。这就是说，传统的消渴理论和现代糖尿病治疗并不能有效对接。
针对这种临床实际情况，我们追本溯源，发现早在两千多年前，中医就已对糖尿病发病机制有了不同认识。《黄帝内经·素问篇·奇病论》中曾提到“脾瘅”，即脾热，“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，这是指患脾瘅者多为肥胖之人，必然常吃甘美肥腻的食物，从而产生内热，后出现消渴症状，这与2 型糖尿病发病过程非常相似。另外，《黄帝内经·灵枢篇》又提到“ 消瘅”，“ 此人薄皮肤”、“ 五脏皆柔弱者善病消瘅”，即患者先天不足，出现消渴前就比较瘦弱，类似1型糖尿病发病过程。
虽然传统中医很早就认识到了糖尿病，但对患者出现消渴症状后的疾病发展知之甚少；对消渴前的肥胖则更不重视。治疗时只重视消渴，往往忽视脾瘅。因此古代的消渴对应的只是糖尿病的某一类型及疾病某一阶段，而不是疾病的整体和全过程。
在现代医学大背景下，一定要对中医传统病名和证名进行重新分类，而不是照搬古书。因此，我们在古人诊疗消渴的经验基础上，重新构建现代中医糖尿病诊疗框架，对糖尿病重新分类分期分证。
对于2 型糖尿病患者，我们首先分类其属于脾瘅还是消瘅。从中医发病机制来看，不同于消瘅的“阴虚为本、燥热为标”，脾瘅者起初是因进食过多高热量饮食，导致中土壅滞，即脾胃郁滞，后郁而化热，导致脾热、胃热、肠热等，患者表现为血糖升高、急躁易怒；继续发展，则虚实相兼，由实证转为虚证，逐渐出现脾虚胃滞，脾肾阳虚。据此，我们将糖尿病发展过程分为郁、热、虚、损4期，再将每期中的患者分为几个主要证型，如热期的胃虚热、肠实热等，不同患者对应不同方剂。这样就将2型糖尿病作为一个完整的疾病，从早期至末期，进行全时间轴的认识和治疗。
《论坛报》：贵团队在进行中医药干预糖尿病时，选用了何种方剂？请介绍其中比较重要的研究或您印象深刻的事件。
仝小林教授：我们将张仲景《伤寒杂病论》中的经方重新排列组合，根据患者病因病机重新运用，证实经方新用对2型糖尿病各期疗效均可靠。
对于以2型糖尿病为必要组成病种的代谢综合征患者，我们进行了一项随机对照试验，共纳入450例患者（均为超重或肥胖，血脂升高，且必须存在糖尿病），随机分为二甲双胍干预组和降糖调脂方（以大黄黄连泻心汤为基础）干预组；6个月后，对于二甲双胍/中药组血糖控制不佳者，加用其他西药。初步结果显示，在总体降糖方面，降糖调脂方与二甲双胍效果相当；在降低腰围、减轻体重及控制血脂方面，中药组则优于西药组。这说明中药在糖尿病治疗方面或具有全面、整体、“一石多鸟”的优势。
对于葛根芩连汤我们也进行了类似验证，结果显示其降血糖效果非常好，并存在剂量依赖关系，对于患者肠道菌群也具有很好的调节作用。相关论文2015年发表于《国际微生物生态学会会刊》（ISME J）。
此外，我们以大柴胡汤为基础做成糖敏灵丸，通过对480例初发2型糖尿病患者进行随机对照试验发现，与安慰剂相比，糖敏灵丸降糖效果非常明显。研究2013年发表于《糖尿病、肥胖与代谢》（Diabetes Obes Metab）杂志。糖敏灵丸是首个研究发表于国际高水平期刊的具有独立降糖作用的中药复方。
对于糖尿病前期患者，我们的研究证实天芪降糖胶囊可使其进展至糖尿病的风险降低32.1%，论文2014年发表于《临床内分泌代谢杂志》（J Clin Endocrinol Metab） 。另外，我们曾用复方丹参滴丸治疗240例糖尿病非增殖性视网膜病变患者，效果良好。研究2015 年发表在《民族药理学杂志》（J Ethnopharmacol），是首个发表在国际期刊的中药治疗糖尿病眼底病变长周期临床研究。
上述研究均是在糖尿病新分期基础上经方新用的成功案例，其中，郁期对应天芪降糖胶囊，热期对应葛根芩连汤、降糖调脂方、糖敏灵丸。
针对虚期糖尿病患者，我们对使用二甲双胍治疗后血糖不达标者加用津力达颗粒，可使糖化血红蛋白继续下降0.92%；研究2015年发表于《公共科学图书馆》（Plos One）杂志。此外，我们与北京大学人民医院纪立农教授团队合作，使用消渴丸和格列本脲分别治疗各400例患者，证实消渴丸对于虚期糖尿病的降血糖效用不逊于格列本脲，且可降低低血糖发生风险。
2007年，中医领域第一个中医药防治糖尿病指南发布；2016年，《糖尿病中医药临床循证实践指南》发布，均纳入了我们的循证研究。今年10月，由中华医学会糖尿病学分会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》也将正式发布，其中中医防治章节所提供的中医药证据均来自发表于国际期刊的研究，并涵盖了糖尿病中医分类、分期、分证整体内容和经循证医学验证的有效中成药或方剂。对于西医工作者会提供相应的处方指导，使其在无辨证基础上也可合理应用中药。今年，世界中医药学会联合会也将发布糖尿病中医药防治国际指南，整体纳入我们的诊疗方案。
《论坛报》：请简要介绍“态靶因果”这一诊疗模式的创新及其对中西医结合研究的启示。
仝小林教授：西医常用的实验室检查指标，对中医领域来说是有些“头痛”的问题。这说明，中医对于临床指标方面的治疗力度不够，或靶点不明确。这是中医的历史遗留问题，但也是目前中医必须面对和解决的问题。我们在多年临床实践的基础上，创建了全新的“态靶因果十字处方方略”，将临床指标与中医治疗疾病的空间和时间状态结合起来。
其中，“ 态”是指关注患者当下状态，例如郁热虚损，就是糖尿病患者的4种状态。“靶”包括症靶（患者当下最痛苦的症状）和标靶（临床指标），其中标靶的改善可从现代中药药理成果中借鉴，例如降血压或降血糖的中药有哪些。再结合中医临床辨证实际情况，对现代中药药理证实具有相同功效的中药进行分类选择，便可使症靶和标靶同时改善。
我们利用此种诊疗策略，对于初发2型糖尿病都可首先进行纯中药降糖；同样，进行降血压、降尿酸等治疗时亦可首选中药而不一定用西药。
此外，在态靶结合的基础上，还要考虑因和果。即在治疗时，不仅要针对患者当下疾病和症状，还要考虑其病态的因态和果态。例如在糖尿病郁热虚损4期中，热是虚的因态，损是虚的果态，在治疗虚时，要想到是否还存在导致虚的热盛伤阴的因素，若还存在，就要继续清热；同时，若虚进展为损，患者将会出现血管病变，治疗时还要提前干预。
所以，根据我们几十年来对“态靶因果”诊疗策略研究的经验来看，中医不仅要继承辨证论治的传统，还要注重现代中药药理学的中医临床回归，真正对“靶”起到针对性、有效性和前瞻性治疗作用。
在“ 态靶因果”理论中，中药量效问题十分重要，这也是我们多年来的重点研究方向，当前中医领域对此的认识和研究都非常缺乏，包括中药药典中所规定的各种药物剂量和使用方法，亦缺乏高质量的新证据。
例如，药典中规定黄连的用量为2~5 g，而我们在对于葛根芩连汤的研究中，将黄连的剂量分为了低、中、高3组，观察患者3个月后的糖化血红蛋白水平。结果显示，低剂量组（3g）患者糖化血红蛋白水平较安慰剂组未有明显改善，而中剂量（9 g）和高剂量（15 g）组均明显改善。
这项研究初步证实中药是存在量效关系的，合理的用量能够提高临床疗效。所以，中医药亟待要借助现代医学的发展和手段，来确定中药在治疗疾病时合理的用量，起到减毒增效的作用。
本文刊登于《中国医学论坛报》2017年8月10日A5~A6版，本报记者王姗采写，未经授权，谢绝转载！