病例分享
上星期日，住院部收治了一名近九旬的老人。主因“发作性头晕2月，加重3天”由门诊以“头晕待查？”收入院。
病史
老人今年88岁，既往无高血压，糖尿病，心脏病等疾病史，平素很少喝药，精神状态一直很好。2月前，突然出现头晕，呈视物旋转，伴耳鸣、听力下降，站立时头晕加重，躺下可好转，走路不稳，如脚踩棉花，偶尔会出现间断胸闷、气短、心慌等症状，无晕厥，无恶心、呕吐，无偏身肢体麻木、无力等，未重视。3天前头晕再次发作，持续不缓解，故而来我院求诊。
查体
发现血压90/60mmHg，心，肺阴性，腹软，无压痛，双下肢无水肿。
辅助检查
❶心电图提示:窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，ST-T改变（V2-V6 ST段下移0.05-0.1mv伴Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2-V6 T波倒置）。
❷血常规:血红蛋白浓度86g/L，红细胞数目3.59×10¹²/L，平均红细胞血红蛋白浓度315g/L，平均红细胞血红蛋白含量24.1pg，红细胞平均体积76.2gl。
❸心脏彩超:二尖瓣轻度反流，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低。
❹双侧颈部血管彩超:双侧颈总动脉硬化斑形成，双侧颈内外动脉、椎动脉、颈内静脉未见明显异常。
❺腹部彩超:双肾囊肿，肝，胆，胰，脾未见异常。
❻血生化✚同型半胱氨酸:尿酸461.2umol/L。甘油三酯1.86mmol/L。同型半胱氨酸23.19umol/L。肝功、肾功、血糖、心肌酶、电解质、血黏度均未见异常。
❼头颅CT:右侧额叶、两侧基底节区腔隙性脑梗塞。
根据以上病史➕辅助检查，初步考虑患者头晕的原因有以下几个方面:
1）贫血:据血常规特点初步诊断是小细胞低色素性贫血也就是缺铁性贫血，给予口服硫酸亚铁叶酸片200mg，每日三次；维生素C片0.1g，每日三次。
2）低血压: 患者血压90/60mmHg，由于老年人血管弹性变差，当血压较低时不能完全满足全身各脏器的血液供应，很容易出现头晕眼花，黑朦，晕厥等症状，长期大脑供血不足容易引发脑梗塞，给予倍他司汀注射液20mg，静脉滴注改善血液循环。
3）心脏供血不足: 心脏是我们人体最重要的器官之一，也是人体的发动机，一旦心脏出现缺血表现，代表往全身脏器供血的发动机出现问题，严重时会导致休克，猝死，恶性心律失常等情况发生，因此，我们每个人一定要格外保护好自己的心脏。
★如果出现发作性的胸闷，胸痛，心慌，气短，出汗等典型症状，一定要及时去医院进行检查，以排除心脏出现病变。当然有时也会不典型，比如咽喉紧缩感，上腹痛，背痛，肩痛，牙痛等不典型症状也不能排除心脏疾病，当怀疑是心绞痛发作时，可进行心电图，心脏彩超，运动平板，冠脉CT等检查，必要时可进行冠脉造影检查，明确病因。
对于该患者，因其年龄偏大，而且家属也拒绝进一步检查，因此，就目前来说，我认为保守治疗应该是最好的方案。所以，给予口服阿司匹林肠溶片100mg，每日一次；阿托伐他汀钙片20mg，每日一次；因患者未诉明显胸闷，胸痛等不适，况且她的血压偏低，所以暂未给予硝酸脂类药物，给予静脉滴注丹参注射液20ml，每日一次活血化瘀，改善血液循环。
其他辅助药物还有甲钴胺片0.5mg，每日三次；维生素B6片10mg，每日三次以降低同型半胱氨酸。
经过一天的治疗，今日早上查房，患者头晕症状明显好转，可坐起与人交流且未出现头晕目眩的症状，测量血压为120/70mmHg，虽然对于她这个年龄还是有点偏低，但相比昨天提高了不少，而且精神状态也比昨天好了很多。
总结
在临床上当心电图提示有明显供血不足的时候，我们的第一反应肯定是进一步行冠脉CT或冠脉造影检查，以明确心脏血管有无堵塞，为后续进行针对性治疗提供有力保障。但是也要分情况，比如，患者年龄太大，家属也没有意愿进一步检查，这时进行保守治疗是非常明智的选择。再比如，有些患者对海鲜或者碘过敏，也不宜进行造影检查。还有些患者有慢性肾病，肾功能很差，这时也不宜进行造影检查。总之，在临床上经常会遇到许多不可预料的情况，这时候就是考验临床经验和医疗技术的时候了！
