2023.1.5，我发了一个帖子，提出感染新冠肺炎对肺部的具体损害机制：
< 新冠病毒损伤肺部全过程揭秘&如何正确使用抗生素和激素？ >。
从机理来看，癌症患者往往伴有免疫功能低下，更容易受到新冠病毒的攻击。
从现有数据来看，新冠病毒最容易攻击肺部，而肺癌患者的肺部基础情况一般都不太好，因此更容易在感染过程中遭受更大的损伤。
所以，新冠病毒对肺癌患者造成的危害要远远大于其他癌症患者，自然也就更甚于普通人群。那具体会造成多大的危害呢？
2022.9，美国医学杂志旗下期刊<JAMA-Network>刊载了一项研究，分析了感染新冠病毒对癌症患者和普通人群体的危害区别。
最终纳入81项研究，涉及61,532名癌症患者，分析发现，在匹配年龄和性别的基础上，新冠病毒在癌症人群造成的死亡风险会比普通人高69%。
而在各种癌症患者当中，风险最大的是肺癌，其次是血液系统肿瘤（白血病、淋巴瘤）。
新冠病毒造成肺癌死亡风险比其他癌种高69%；
新冠病毒造成血液系统肿瘤死亡风险比其他癌种高42%。
所以，肺癌当仁不让成为新冠病毒感染下的最高危人群，值得我们去特别关注。
既然肺癌患者更容易感染新冠病毒，且更容易在感染过程中出现严重的并发症，甚至需要入住重症监护病房（ ICU）、进行机械通气（ MV）或因新冠肺炎而死亡，那么在疫情背景下，我们又应该如何为这个特殊的群体开展安全有效的抗肿瘤治疗？
于是，我试着从手术、靶向、免疫、化疗和放疗这几个不同的方向，给大家讲解一下新冠病毒对肺癌5大治疗方案的具体影响，并进行系统的总结。因为内容太长太多，全文加起来有1万多字，其中单就直接引用的文献证据就多达27篇。为了方便读者阅读，郑医生不得不把它拆分成3部分，以期进行更为细致的解读。欢迎大家持续关注！
今天这篇帖子，我们先来讲一下手术和靶向治疗。
01 | 手术治疗
Q1：感染新冠后能不能手术？
从目前的证据来看， 在感染新冠的状态下进行手术干预会显著增加手术并发症的风险。 因此，为了降低新冠肺炎潜伏期内的手术风险，应在手术前常规进行新冠病毒的核酸检测。
Q2：在感染新冠的状态下做手术会有什么后果？
2020年发表于<Lancet>的一项国际多中心观察性研究中，曾分析了术前感染新冠病毒对手术治疗相关风险的具体影响，纳入294名术前诊断为新冠病毒感染的急诊手术患者，发现术后30天死亡率达到21.1%（62/294），有142名出现肺部并发症。而术后出现急性呼吸窘迫综合症的患者30天死亡率则高达63.0%。
既然在感染新冠病毒的情况下开展手术治疗，出现严重肺部并发症的风险更高，也更容易导致术后患者死亡，那么， 如何界定最佳手术时机呢？
2021年发表在<Anaesthesia>上的一项研究，从全球116 个国家 1674 家医院纳入140,231 名患者，分析术前感染新冠病毒时间对术后恢复的具体影响，得出以下结论：
1. 相比未感染人群，术前感染新冠病毒会显著增加术后死亡风险。
2. 感染时间距离手术时间越近，术后死亡风险越大。
3. 相比未感染人群，无论是术前2周以内，3~4周还是5~6周感染，其术后死亡风险均会增加。
4. 术前7周以上感染患者的术后死亡风险接近未感染人群。
与此同时，作者对入组患者的症状学也进行了进一步的剖析，并发现了以下现象：
1. 在新冠感染患者中，术后30天的死亡风险由低到高排列分别是无症状人群、症状缓解人群以及症状持续人群；
2. 无论在哪一个症状亚组，稳定时间≥7周的患者，术后30天死亡风险都是最低。
也就是说， 感染新冠以后，待完全康复7周后再进行手术是较为合适的时机 ，可以在一定程度上降低因新冠导致的术后并发症的发生。
Q3:延迟手术会不会显著影响肺癌治疗效果？
延期手术似乎是确保新冠感染患者手术安全的最有效选择，但是对于那些考虑肺癌的患者来说，延迟手术却又面临着肿瘤进展的风险。
2015年发表在<Ann Thorac Surg>上的一项研究就曾探讨过延期手术对肺癌患者的具体影响，指出即便是面对最早的临床I期肺癌， 延期手术（手术治疗时间与诊断时间相距8周以上）组面临更为普遍的病灶进展风险，而且治愈率更低， 总生存时间比及时手术组患者平均减少1年（57.7月 vs 69.2月）。
不过具体而言，延迟手术对于肺癌治疗效果的影响和肿瘤的类型有关，需要具体问题具体分析。比如影像上表现为纯磨玻璃结节的肿瘤侵袭性较弱，进展缓慢，手术的窗口期很长，那延迟手术并不会对手术效果造成大的影响。而影像上表现为实性结节且有明显恶性指征的肿瘤，由于其恶性程度通常更高，侵袭性较强，也可考虑更加积极一些，这个时候就需要针对新冠和肿瘤发展的双重影响去权衡利弊，制定更加个性化的治疗策略了。
Q4：手术决策具体应该如何实施？
对于曾经感染新冠病毒的患者，一旦启动手术计划，其手术决策的具体制定除了权衡手术时机的选择，还需要考虑到具体的切除范围。
2022年，<Ann Thorac Surg>期刊刊载了一篇个案报道，详细展现了真实世界中关于手术决策的具体权衡。
这是一名中年女性患者，2021年1月初诊时发现左上肺2cm实性病变，符合肺癌特征。
但在术前检查时发现该患者感染了新冠病毒，因此，其手术被暂停。
此后，患者一度出现胸闷气促不适，但在社区医院的处理下逐渐好转，并在感染新冠病毒以后第6周复测核酸转阴。
此时重拍胸部CT，发现左上肺实性病灶较前增大，双肺仍有多发炎症表现。
最终在充分权衡手术利弊的情况下，为患者开展了微创条件下的亚肺叶手术，切除了左上肺的固有段，术后患者恢复顺利而出院。
从目前的研究结果来看，针对一个大于2cm的实性病灶，其标准治疗方案毋庸置疑，仍然是肺叶切除。
而这个病人左上肺的实性结节>2cm，最终只做了固有段切除，其背后更多地是对新冠病毒感染导致肺炎的妥协。
Q5：手术结束后再次感染新冠病毒会有什么影响？
2022年8月，<J Thorac Cardiovasc Surg>刊载了一项回顾性研究，纳入98名接受手术的I-IIIA期肺癌患者，在术后90天内有5名患者感染新冠病毒（5.1%），其中2名死亡。亚组分析显示，相比术后90天感染，术后30天内的新冠病毒感染与死亡等严重不良事件具备更强的相关性。因此， 针对肺癌手术患者，降低术后1月内的感染风险对确保手术安全至关重要。
02 | 靶向治疗
与免疫治疗相似，靶向治疗也有一定的比例会引起治疗相关性肺炎。在疫情大流行初始，也有学者针对感染新冠病毒后的靶向治疗风险提出质疑。但是截至目前关于感染新冠病毒影响靶向治疗使用安全性的研究较少，我找到了以下两个研究：
2020年，在<Ann Oncol>上刊载了一项重磅研究，研究从20个国家纳入1012名感染新冠病毒胸部恶性肿瘤的患者，其中，82%是非小细胞肺癌，16%接受靶向药物治疗，分析发现， 在这个群体中使用靶向治疗并不会带来额外的治疗风险。
而在2020年<J Clin Oncol>上的另一项研究中，纳入295名感染新冠病毒的胸部恶性肿瘤患者，分析发现 使用靶向治疗的患者住院风险更低。
因此，从可及的少量数据来看， 靶向治疗可能不会显著增加感染新冠病毒人群的相关风险。
这样的结论，相信会让接受靶向治疗的病友们稍微松一口气。毕竟要在肿瘤进展和新冠病情加重之间做选择并非易事。不过在具体实施之前，稳妥起见，还是需要先征询您的主管医生意见。
今天，我们和大家聊了一下手术和靶向治疗两大经典肺癌治疗方案和新冠病毒之间的相互影响。在下一篇帖子里，我们将继续研究肺癌的其他三大治疗方案和新冠病毒之间的关系： 《当肺癌5大治疗方案遇见新冠 · 免疫&化疗&放疗篇》 ，欢迎大家关注“郑正有词话肺癌”公众号，以便在第一时间看到郑医生为您带来的后续解读及更多精彩科普。
参考文献：
1. Differences in Outcomes and Factors Associated With Mortality Among Patients With SARS-CoV-2 Infection and Cancer Compared With Those Without Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022 May 2;5(5):e2210880.
2. Low Serological Prevalence of SARS-CoV-2 Antibodies in Cancer Patients at a German University Oncology Center. Oncol Res Treat. 2022;45(3):112-117. doi: 10.1159/000520572 .
3. Severity of COVID-19 in patients with lung cancer: evidence and challenges. J Immunother Cancer. 2021 Mar;9(3):e002266.
4. Risk of SARS-CoV2-Related Mortality in Non-Small Cell Lung Cancer Patients Treated with First-Line Immunotherapy Alone or in Combination with Chemotherapy. Cancer Invest. 2022 May;40(5):406-412.
5. Patients with Cancer Appear More Vulnerable to SARS-CoV-2: A Multicenter Study during the COVID-19 Outbreak. Cancer Discov. 2020 Jun;10(6):783-791.
6. Mortality Among Adults With Cancer Undergoing Chemotherapy or Immunotherapy and Infected With COVID-19. JAMA Netw Open. 2022 Feb 1;5(2):e220130.
7. Impact of Immune Checkpoint Inhibitors on COVID-19 Severity in Patients with Cancer. Oncologist. 2022 Mar 11;27(3):236-243.
8. Lung Cancer Surgery in the Early Phase After Acute COVID-19 Pneumonitis. Ann Thorac Surg. 2022 Apr;113(4):e243-e245.
9. How SOLID is the immune system's response to the deadly duo of lung cancer and SARS-CoV-2? Transl Lung Cancer Res. 2022 Feb;11(2):126-131.
10. Interactions between COVID-19 and Lung Cancer: Lessons Learned during the Pandemic. Cancers (Basel). 2022 Jul 23;14(15):3598.
11. Cancer associates with risk and severe events of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 2021 Jan 15;148(2):363-374.
12. Experiencing the SARS-CoV-2 Pandemic Whilst Living With Cancer. Qual Health Res. 2022 Feb;32(3):426-439.
13. The impact of the COVID-19 pandemic on surgical treatment of lung cancer. Pol Arch Intern Med. 2022 Feb 28;132(2):16191.
14. Safety of lung cancer surgery during COVID-19 in a pandemic epicenter. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022 Aug;164(2):378-385.
15. SARS-Cov-2 infection in cancer patients, susceptibility, outcome and care. Am J Med Sci. 2022 Nov;364(5):511-520.
16. Learning through a Pandemic: The Current State of Knowledge on COVID-19 and Cancer. Cancer Discov. 2022 Feb;12(2):303-330.
17. Mortality and pulmonary complications in patients undergoing surgery with perioperative SARS-CoV-2 infection: an international cohort study. Lancet. 2020 Jul 4;396(10243):27-38.
18. Timing of surgery following SARS-CoV-2 infection: an international prospective cohort study. Anaesthesia. 2021 Jun;76(6):748-758.
19. Effects of Delayed Surgical Resection on Short- and Long-term Outcomes in Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg. 2015 Jun;99(6):1906-12; discussion 1913.
20. Living risk prediction algorithm (QCOVID) for risk of hospital admission and mortality from coronavirus 19 in adults: national derivation and validation cohort study. BMJ. 2020 Oct 20;371:m3731.
21. COVID-19 in patients with thoracic malignancies (TERAVOLT): first results of an international, registry-based, cohort study. Lancet Oncol.2020 Jul;21(7):914-922.
22. Impact of PD-1 Blockade on Severity of COVID-19 in Patients with Lung Cancers. Cancer Discov. 2020 Aug;10(8):1121-1128.
23. A systematic review and meta-analysis: the effect of active cancer treatment on severity of COVID-19. Eur J Cancer. 2020 Dec;141:92-104.
24. LBA75 Defining COVID-19 outcomes in thoracic cancer patients: TERAVOLT (Thoracic cancERs international coVid 19 cOLlaboraTion). 2020 Annals of Oncology.
25. Thoracic Cancers International COVID-19 Collaboration (TERAVOLT): Impact of type of cancer therapy and COVID therapy on survival. 2020 Journal of Clinical Oncology.
26. Association of prior radiation dose to the cardiopulmonary system with COVID-19 outcomes in patients with cancer. Radiother Oncol. 2021 Aug;161:115-117.
27. LBA71 Systemic cancer treatment-related outcomes in patients with SARS-CoV-2 infection: A CCC19 registry analysis. 2020 Annals of Oncology.