《西安交通大学第二附属医院透析患者新型冠状病毒基层诊疗建议[2023(1)]版》发布
透析患者是新型冠状病毒病毒（以下简称新冠）重型、危重型的高危人群。透析患者免疫力低下，大部分患者未完成或未进行新冠疫苗接种。尤其是血液透析患者每周2-3次往返医院，多数患者合并多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，且老年患者感染新冠后常表现为沉默型缺氧症，一旦发热、咳嗽持续一周，多有肺部表现。
2023年1月8日起，我国对新冠感染实行“乙类乙管”。透析患者对新冠病毒感染疫情的防控已经从“防感染”转变为“保健康、防重症”。为促进透析患者合并新冠后的积极救治与转诊，防止轻型向重型转变，特提出本建议，供基层医生参考。
慢性肾脏病患者具有更高的新冠感染、重症、死亡风险，透析患者新冠患病率及病死率则更高。研究数据显示，在接受透析的患者中，新冠患病率为3.1%，病死率为18.06%，远高于普通人群患病率（0.14%）和病死率（4.98%）。据另一项发表于Nature的英国数据报道，透析患者的新冠相对死亡风险为 3.69。
与中心血透相比，腹透患者新冠感染及重症、死亡的风险都较低，但与普通人群相比，仍有较高的感染、重症及死亡风险。
一、透析患者合并新冠的早期识别
患者早期临床表现并不严重，仅表现为短期内的发热、咳嗽、咽痛等症状，部分患者甚至完全无症状，但在感染发生一周以上时，如果仍有发热、咳嗽等症状，则多数情况下已经发生了病毒性肺炎。部分表现为严重的纳差，体重下降，如血透间期体重增长下降，甚至出现负增长，胸闷、气短，精神状态差，这些情况下要高度怀疑病毒性肺炎的发生。医生要询问发病前一周有无与新冠感染患者接触史，有无家庭聚集性发病，并及时检测新冠核酸和/或抗原。对确诊合并新冠感染者，进行血常规、C-反应蛋白、指脉氧检查，有条件者可进行D-二聚体、白介素-6、降钙素原、肌钙蛋白、BNP、心肌酶、肝功、肾功、电解质及心电图、胸部正侧位X线或CT检查。
二、透析患者合并新冠重症的高危识别及转诊
对轻型患者，如持续发热>3天或（和）咳嗽、气促，但呼吸频率（RR）<30次/分，静息非吸氧状态下指脉氧>93%，建议患者在当地机构住院，进行规范治疗。若出现呼吸急促RR≥30次/分；或静息非吸氧状态下时指氧饱和度≤93%；或临床症状进行性加重，出现神志淡漠、嗜睡、意识模糊、低血压、心悸或胸痛等；肺部影像学显示24-48小时内病灶明显进展＞50%，D-二聚体持续升高，C-反应蛋白持续升高、外周血淋巴细胞降低、心电图出现新的变化，肌钙蛋白增高或原有基础疾病加重时，需要急诊住院，或及时转诊至上级医院。
三、透析患者合并新冠的分层治疗
透析患者合并新冠，建议居家监测指脉氧；有条件者氧疗，并与透析医生保持联系，血透患者透析间期或腹透患者干腹期间，可采取俯卧位休息。发热使用非甾体抗炎药（NSAIDs）退热治疗时，应严格掌握适应证，并注意减少使用频度和剂量，适当多饮水，并观察有效循环血容量，避免造成低血压性休克及循环衰竭。加强休息、对症和营养支持、维持内环境稳定及生命体征平稳。所有透析患者感染新冠，需尽早开始抗病毒治疗，重症和危重症患者应尽早住院或收入ICU治疗。新冠感染症状缓解后，注意复查胸部CT、肾功能和电解质。合并心肌损伤者，出院后心脏专科随访。
四、透析患者合并新冠的抗病毒治疗及相关剂量调整
透析患者是新冠重型、危重型高危人群，抗病毒治疗需争分夺秒，牢牢把握首次核酸阳性的72小时，首选抗病毒小分子药物，防止轻症转变为重症及危重症。
1. 奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）
说明书建议在eGFR<60ml/min的慢性肾脏病患者，减量使用；eGFR<30ml/min和透析患者，慎用。但文献认为奈玛特韦和利托那韦的人血浆蛋白结合率分别约为 69%、98-99%，普通透析较少影响其血药浓度。在重度肾功能不全和透析患者，建议奈玛特韦/利托那韦第1天300mg/100mg qd ，第2-5天 150mg/100mg qd，透析后给药；对于鼻饲者，可用20ml注射器单独溶解奈玛特韦，5分钟内利托那韦溶解后鼻饲。
奈玛特韦/利托那韦均为CYP3A的底物，任何影响 CYP3A 代谢酶活性的药物都会改变奈玛特韦和利托那韦的代谢，进而影响其有效性和安全性。此外，利托那韦本身是不可逆的 CYP3A 的强效*制剂抑**，可以升高其他 CYP3A 底物的血药浓度，进而增强联用药物的疗效或增加不良反应的发生风险。因此，奈玛特韦/利托那韦不得与高度依赖CYP3A 清除且其血浆浓度升高会导致严重和/或危及生命的不良反应的药物联用。不得与强效 CYP3A 诱导剂联用，否则会导致奈玛特韦/利托那韦血浆浓度显著降低，可能引起病毒学应答丧失和潜在耐药性。对于透析患者，奈玛特韦/利托那韦与口服抗凝剂、他汀类药物、钙通道阻滞剂等药物存在相互作用，具体见表1。奈玛特韦/利托那韦在透析患者使用及剂量调整，见表2。
2. 莫诺拉韦（Molnupiravir）
莫诺拉韦适用于成人伴有进展为重症高风险因素的轻型至中型新冠感染患者。不主要通过肾脏代谢清除，因此不同程度的肾功能损害患者无需调整剂量；在透析和肾移植人群中的应用也不需要调整剂量，每次800mg q12h，连续使用5天为一个疗程。
3. 阿兹夫定片
阿兹夫定是我国自主研发的小分子抗病毒药物。III期临床试验排除了eGFR<70ml/min的患者，说明书中建议中、重度肾功能损伤和透析患者慎用。根据国内临床经验和药代学特点：阿兹夫定分子量为286.22，蛋白结合率较低，主要以原型经过肾脏排泄，组织分布以胸腺最多、脾脏次之，在心、肝、肺等其他组织分布较少，建议在中、重度肾功能不全患者中减量服用；透析患者每次2mg-3mg qd，透后服用，7-14天为一个疗程。
阿兹夫定可能与P-gp底物（地高辛、达比加群酯、秋水仙碱）及P-gp*制剂抑**（环孢素、伊曲康唑、伏立康唑等唑类抗真菌，利托那韦、胺碘酮、维拉帕米、克林霉素、葡萄柚汁）、P-gp诱导剂（利福平）等存在相互作用，需谨慎联用。
五、透析患者合并新冠的免疫治疗
1. 糖皮质激素
对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型、危重型患者，可短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。在重症患者，充足剂量的甲泼尼龙相较地塞米松，可带来远期死亡率下降。推荐使用胰岛素治疗将血糖控制在6.1-8.3mmol/L。
1. 白细胞介素6（IL-6）*制剂抑**：托珠单抗
对于重型、危重型且IL-6水平明显升高者可试用。用法：首次剂量4-8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。
六、血液透析患者合并新冠时的注意事项
1. 血透患者长期使用肝素或低分子肝素进行体外抗凝，体内有一定药物蓄积。当合并新冠感染，需要进行肝素抗凝治疗时，必须监测凝血指标以调整使用剂量，防止出血。
2. 透析患者合并新冠感染，出现血流动力学不稳定时，可考虑临时改为连续性肾替代治疗（CRRT）治疗。有经验的透析护士，仍可使用内瘘作为血管通路；如患者转入ICU、CRRT治疗时间较长或需要俯卧位治疗时，建议留置中心静脉临时导管。
3. 透析患者合并新冠感染后，患者摄入减少，消耗增加，需重新评估干体重。
4. 充分有效血液净化，避免容量负荷过重引起肺水肿。
5. 鼓励患者加强营养补充，防止有效血容量不足导致循环衰竭。
七、腹膜透析患者合并新冠时的注意事项
1. 新冠流行期间腹膜透析患者的自我家庭管理
1). 进行新冠相关知识的继续教育和培训：除腹透中心的医护人员应当定期接受疾病最新知识教育外，还需在日常腹透患者教育时增加相关知识的培训，建议以网络途径线上培训；同时保持掌握当地新冠流行情况，制定并确保患者熟悉医院的应急计划及相关流程。
2). 患者应至少备有2周的腹膜透析用品及足够的药物，患者本人及家属居
家为主，减少社交活动和聚会以降低感染风险。
3). 加强手卫生消毒的教育，进一步控制腹膜透析相关性腹膜炎在疫情期间
的发生率。
4). 推荐使用远程患者管理（RPM）作为腹膜透析患者管理的主要方式。
2. 腹透患者新冠感染的居家治疗
1). 患者应与主管医护人员保持密切联系，以便医生掌握患者病情变化并及时识别危重病情。
2). 轻、中型感染的腹透患者可以继续延续原来的腹膜透析治疗，在医生指导下进行透析方案调整。
3). 保证透析充分性，关注容量平衡。
4). 推荐使用APD治疗模式。
3. 腹透患者新冠感染的住院治疗
重症、危重症感染患者，应尽量降低患者容量负荷，必要时增加腹膜透析超
滤；出现多器官功能障碍，需要生命支持治疗，可以暂时改用APD治疗或CRRT。
4. 腹透患者新冠感染后的饮食指导
1). 限制水盐摄入，避免血压升高或心脏负荷增大。
2). 增加高热量、富含优质蛋白及维生素饮食的摄入，保证良好的营养状态。
3). 增加膳食纤维，保持大便通畅，预防腹膜炎。
5. 腹透患者的运动康复
1). 鼓励能够耐受的患者进行俯卧位通气，难以耐受的患者可尝试干腹、间断俯卧位或高侧位；营养不良的腹透患者在进行俯卧位通气时需预防压力性损伤的发生；应采用头高足低位（反特伦德堡体位），以减轻隔肌上抬和面部水肿；俯卧过程中因密切关注患者舒适反映及生命体征。
2). 推荐患者在感染恢复后，在安全的前提下进行康复锻炼，以改善食欲、增强代谢并恢复力量和耐力。锻炼可分阶段进行，每个阶段至少保持7天才能进入下一阶段，如感到有困难或症状出现加重，停止或退回前一阶段。
第一阶段：恢复锻炼准备阶段；呼吸练习，拉伸和平衡联系。
第二阶段：低强度活动；散步、轻微家务，每日锻炼时间逐渐增加5-10分钟。
第三阶段：中等强度活动；根据感染前活动力选择快走、上下楼梯、阻力练习等。
第四阶段：具有协调和有效技能的中等强度练习；例如骑自行车和舞蹈。
第五阶段：回归感染前基线水平。
6. 新冠感染的腹透患者引流液处理
对于新冠感染患者的引流废液处理目前暂无统一意见，我中心推荐混合500mg/L 含氯溶液消毒至1小时后再倒入马桶。患者新冠感染转阴后可恢复标准弃液方法。需重点强调的是弃去引流液时应注意避免液体意外喷溅。
八、透析患者合并新冠的连续性肾脏替代治疗
1. 治疗时机
重症新冠患者合并AKI 2级及以上、血透患者血流动力学不稳定、腹透患者合并重型新冠、全身性炎性反应综合征、多脏器功能衰竭、细胞因子风暴、急性肺水肿、药物无法控制的高钾血症、无法纠正的代谢性酸中毒、儿童/新生儿液体超负荷（超过10%）。
液体超载 =（当日体重-入院时体重）/入院时体重×100%
2. 血液净化技术模式
血浆置换、吸附、灌流、CVVH、CVVHDF、CVVHD。
3. CRRT的抗凝选择
KDIGO指南推荐透析患者CRRT治疗时首选枸橼酸抗凝，但是合并新冠感染，尤其是重症感染患者，存在低氧血症、高凝状态、D-二聚体升高、低血压等，建议选择肝素抗凝，期间注意监测APTT；对高危出血患者，可选用甲磺酸萘莫司他、阿加曲班等。
1). 肝素
CRRT治疗中采用前稀释的患者，肝素首剂15-20 mg静脉注射，追加剂量5-10 mg/h持续性静脉滴注；采用后稀释的患者，首剂20-30 mg静脉注射，追加剂量8-15 mg/h持续性静脉滴注；治疗结束前30-60 min停止追加。治疗期间，需个体化调整抗凝剂量，治疗时间越长，给予追加剂量应逐渐减少。
2). 甲磺酸萘莫司他
预冲管路：用5%葡萄糖5ml溶解20mg甲磺酸萘莫司他，然后加入500ml生理盐水中，进行管路预充。
抗凝：取50mg甲磺酸萘莫司他用5%葡萄糖20ml溶解，肝素泵持续注入，剂量为20-50mg/h。4-6小时监测1次，维持ACT 180-250s或APTT 60-80s。注意监测血钾。
3). 阿加曲班
1-2μg/kg/min持续滤器前给药，也可给予一定的首剂250μg/kg，静脉端监测APTT或INR为基础值的1.5-2.5倍，治疗结束前20-30min停止追加。在肝功能不全患者中注意调整剂量。
4. CRRT治疗中的营养支持治疗
长时间CRRT体外循环可导致热量丢失，建议能量供给25-30kcal/kg/d。重症病人氨基酸供给量一般为1.2-1.5g/kg/d，CRRT当日，补充的氨基酸量需增加0.2g/kg/d；蛋白质1.5-2.0g/kg/d，个别患者可达2.5g/kg/d。CRRT对脂肪代谢并无显著影响，脂肪乳的使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平。长时间CRRT会导致血磷降低，增加患者死亡率，目前没有确切证据推荐如何补充微量元素；从现在数据看，推荐补充标准矿物质量，肠外营养可以补充水溶维生素，肠内营养每日可给予多种水溶性维生素。
5. CRRT治疗中的抗菌素调整
透析患者合并新冠感染，合并继发感染时，需要抗感染治疗。CRRT治疗时，需要注意抗菌素剂量及调整，见表3。
