大家好，我是一名肾内科医师，今天是2020年3月12日，对于很多人来说，可能只是很普通的一天，那我告诉大家，其实今天也意义非凡，因为今天是“世界肾脏病日”。#人人关注肾健康# #健康科普排位赛#，我想告诉大家，很多的“肾病”往往都是悄无声息的，所以我们更要关注、重视肾脏的健康，众所周知，肾病的范围是非常广泛的，思考了很久，决定今天和大家来谈谈尿毒症患者一个最容易忽视的并发症，即“不安腿综合征”。注意了，很多尿毒症患也没听过这么一回事，但是如果说到这个并发症的症状，很多人都会连连点头，到底什么是“不安腿综合征”呢？下面就和肾内科医师 一起来一探究竟吧！
病例介绍：
●前期：老李因尿毒症接受透析治疗，随着透析时间的延长，在生活、作息上开始出现了一些微妙的变化。尿毒症以前晚上躺床上后很快就可以入睡，现在逐渐变得入睡困难，以为是年纪大了，容易失眠，自己去社区配*眠药安**服用后稍微好转一段时间后又恢复如初，而且第二天人起来还晕乎乎的，头重脚轻。
●进展：随着时间推移，老李开始出现双腿不适感，迫使自己需要起来活动活动，四处走走，活动后就感觉会舒服的多，一到晚上这种症状愈发明显，感觉脚上有蚂蚁在爬，下肢肌肉微微的刺痛、蠕动感，这个在医学上我们称之为“蚁行感”，尤其是小腿的不适感最为明显，而晚上正好是休息时间，一般躺着、坐着时间更多，恰恰就在这种时刻这种不适感最容易出现或者加剧。
●小结：很多尿毒症患者都会有这种症状，但就是这种“说不出来的感觉”，往往就容易被忽视，因为病人自己都觉得不是什么大毛病，所以一般也不会和医生说，他们不会把这些不适感和尿毒症联系到一起，可能只是自己去方便门诊配点*眠药安**服用，根据国外的大型临床调查发现，有很多这类患者容易被误诊为“睡眠障碍”，所以有不少人因此没有得到正确、对症、规范的治疗。
不安腿综合征简介
●不安腿是一种常见的神经系统疾病，1685年Thomas Willis首次描述该病的临床特点，1945年Ekbom将其正式命名为“不安腿综合征”，其主要的表现为休息或安静时下肢感觉不适，尤其是夜间更加剧烈，需要或强迫性活动下肢以缓解症状，发生在5%-10%的普通人群。
●以往不安腿综合征几乎是一种不被注意的疾病，早在1945年，Ekbom研究斯德哥尔摩503例正常个体，不安腿综合征发生率为5.2%，女性占优势，Tison等随机研究了1万多例法国成人，年发生率为8.5%，女性10.8%，男性5.8%，在亚洲人群，不安腿综合征的发生率较低，仅为0.6%，大部分患者发作平均每月发作数次，15%的患者每周发作数次，8%的患者每夜至少发作1次，65岁以上老年人群发生率为25%，症状均在夜间发作，注意了，尿毒症中不安腿综合征的发病率为20%-40%
不安腿综合征的病因、发病机制情况
●铁缺乏
有研究认为，不安腿综合征患者血清铁转移到大脑中枢功能障碍是发病的原因之一，临床血清学和影像学研究亦发现，不安腿综合征患者血清铁、铁蛋白、转铁蛋白未见异常，但脑脊液中铁和铁蛋白较低，转铁蛋白较高，同时，间脑A11区和第三脑室A14区铁含量以及DA受体和DA转运体数量明显减少，Early等发现，不安腿综合征患者脑内多巴胺能神经元转运和储备铁的能力下降，可能是不安腿综合征患者脑内铁减少造成多巴胺能系统功能下调。
●多巴胺障碍
通常认为不安腿综合征患者是由于黑质纹状体多巴胺的缺乏所致，药理学研究表明左旋多巴、多巴胺受体激动剂可以改善不安腿综合征患者的症状，而且神经影像学发现纹状体内多巴胺D2下降，单光子发射断层断层扫描（SPECT）/质子发射断层扫描（PET）研究揭示，不安腿综合征存在中枢神经系统突触前后多巴胺能系统的功能障碍，注意了，作用于多巴胺能D2和D3受体药物，对不安腿综合征症状能有明显的疗效，提示多巴胺能D3神经元家族可能与不安腿综合征发生有密切关联，另外，临床上也观察到多巴胺能D2激动剂对不安腿综合征有明显的控制作用。
●周围神经病变
不安腿综合征是尿毒症、糖尿病、维生素缺乏以及各种癌症等的并发症，这些疾病多能引起周围神经病变，使其神经传导速度减慢，而且也有神经活检发现，不安腿综合征患者的轴索有轻度萎缩，因此，有人认为，感觉传入通路障碍在不安腿综合征患者的发病中起重要作用，注意了，维持性血液透析患者血液中存在一种红细胞转酮酶活性抑制物，可抑制转酮酶，从而导致维生素B1代谢异常，使中枢及周围神经的髓鞘发生退行性病变，继而轴索变性，使神经传导变慢。另外，维持性血液透析患者毒素蓄积，尤其是中分子物质，甲状旁腺等中大分子毒素在体内滞留，影响神经传导速度，导致神经纤维变性及发生脱髓鞘改变，是发生周围神经病变的主要原因。
不安腿综合征的临床表现、诊断
●临床表现
不安腿综合征有原发性、继发性之分，而今天我要讲到的尿毒症患者的不安腿综合征则以继发性原素占比更大，比较多见于40岁以上的成人，一般女性略多于男性，而这个疾病呢是呈慢性进行发展的，上面我也提到，时轻时重，大部分还是局限于下肢，比较少累及上肢，临床上表现为各种形式的感觉异常，如酸、麻、胀、痛蚁行感，具有一定的昼夜规律，即白天较轻夜间入睡后感觉最重，如果起床活动后症状可以减轻或者消失，正基于此，患者常因此醒转而起床行走，其行为被称为“夜行者综合征”，脑电图检查部分不安腿综合征患者在发作时脑电图可出现异常。
●诊断
①由于感觉异常、感觉减退不由自主的活动肢体；
②运动不安
③休息时发病或加重，活动后缓解；
④夜间入睡后症状加重
基本条件：移动肢体的强烈欲望，常伴感觉异常或感觉迟钝、这种不舒服感觉和活动肢体的强烈愿望在活动后明显缓解、在休息时出现或加重、夜间发生或加重。
支持条件：多巴胺能药物治疗有效、多伴有周期性肢体活动症状、有家族史
●小结：该病的诊断主要还是需要依靠临床表现进行诊断，但同时也要考虑到上述中的基本条件、支持条件。
尿毒症之不安腿综合征的那些事
●目前尿毒症血液透析患者中不安腿综合征发病率为20%-40%，85%不安腿综合征合并周期性肢体运动障碍，严重的影响患者睡眠，轻者出现焦虑、抑郁，重者导致睡眠剥夺和自杀，降低患者的生活质量和透析效果。说到底，尿毒症患者的不安腿综合征具体的发病机制仍未完全明确，很多流行病学研究都只能提示其发病和有些因素有关。
●尿毒症患者发生不安腿综合征临床上有多种的看法，但透析患者因长期的毒素蓄积引起的神经系统病变是被大多数人所认同的原因之一，在开篇关于“不安腿综合征”中我也有提到过，既然具体的病因、机制无法详细、准确的解释，那临床上其实也没有特效的对症药物，根据经验来看，首选的还是以多巴丝肼、普拉克索等多巴胺受体激动剂，其次就是加巴喷丁等抗癫痫药物，最后就是血液灌流等血液净化方法，以上种种治疗药物、治疗方式是单用还是联合应用、效果其实都有个体化的差异。
如果是尿毒症不安腿综合征，该作何应对？
●据我所了解，由于特殊病种中不同血液净化方式不同地区报销有所差异，有些地区的血液透析滤过（HDF）、血液灌流（HP）不在报销范围内，所以大部分患者还是以选择每周3次普通的血液透析（HD）多见，而血液透析对于小分子毒素清除效果是不错的，但是对于一些中、大分子毒素清除是偏差的，即使更换面积大的透析器亦是如此。注意了，即使透析病人在KT/V达标的前提下，体内也仍然会有小分子毒素及中大分子毒素的蓄积，有研究证实，尿毒症不安腿综合征与血浆的尿素氮、肌酐等小分子毒素水平是没有直接相关的，实验对比发现反而和一些中、大分子毒素如PTH、β2微球蛋白有一定的关联，在尿毒症患者当中，随着血液PTH的升高，可能造成神经突触功能受损，而引发信息加工处理的功能障碍，最终促使不安腿综合征的发生，这也可以在一定程度上解释，临床上采用血液透析滤过、血液灌流这两种血液净化方式可以较单纯的血液透析明显缓解不安腿综合征，所以，这是缓解尿毒症患者不安腿综合征各种不适感的方法之一。
●其次，维生素B12作为唯一含金属元素的维生素，且是唯一一种需要肠道分泌物帮助才能被吸收的维生素，主要存在于肉类中，伴有消化道疾病者容易出现缺乏，注意了，而透析患者往往伴有其他慢性疾病，一方面由于饮食受到限制，另一方面很多尿毒症患者存在恶心、呕吐、食欲不振、消化不良等情况，就致使体内的维生素B12含量降低，根据已有的研究，维生素B12是神经系统功能健全不可或缺的维生素，参与神经组织中一种脂蛋白合成。当尿毒症患者缺乏维生素B12时，可引起神经障碍、脊髓变性，所以，尿毒症患者当缺乏这一物资时及时的予以维生素B12治疗后，可以减轻不安腿综合征的各种不适症状。
对尿毒症患者发生不安腿综合征的综合总结
●众所周知，血液透析是尿毒症患者维持生命的基本保障，由于它并不能完全代替正常的肾脏发挥各种功能，从而导致不同的分子量的毒素在体内蓄积，随着透析龄的增加，慢性并发症也越来越多，其中严重影响患者睡眠睡眠质量的并发症不安腿综合征尤其突出，且重视度、关注度并没有其他并发症肾性骨病、肾性贫血等高。
●关于治疗上我再大致的综合一下，尿毒症患者在确诊不安腿综合征的情况下一方面可酌情的使用我上述所讲的相关缓解药物，其次，在血液净化的方式上，笔者认为还是比较重要的，在临床上我也曾做过这样的对比，不安腿综合征患者在联合血液透析滤过（每周一次或隔周一次）+血液灌流（三个月到半年左右一次）后可得到较好的缓解，其次，就是透析患者一定要保证透析的充分性，让KT/V、UR达到质控要求，如果PTH升高明显，使用常规的活性维生素D效果不佳时，使用西那卡塞或帕里骨化醇针可得到较好的效果，如增生严重者必要时可行手术治疗。
作者寄语：本文章为个人经验而谈，由于临床经验有限，有错误之处及疑问者欢迎评论区互动、交流，笔者此文章仅为健康科普，不作为医疗建议或意见，不具备医疗指导意见，有任何不适还需及时至正规医院神内专科就诊治疗，如果有帮助，欢迎点赞、转发、收藏，如果喜欢我的内容，欢迎关注我，每天都会为大家分享健康知识，值此“世界肾脏病日”，特发表该文章，希望大家都好好爱护自己的肾脏。#人人关注肾健康# #健康科普排位赛# @南方健康 @*今条头日**青云计划 @头条健康。
参考文献：
1.任万军，李燕，刘子栋.血液灌流血液透析滤过治疗尿毒症周围神经病的疗效观察.中国血液净化，2004，3：590-594.
2.师红波.成人不安腿综合征流行病学及睡眠特征研究.复旦大学，2014.
3.邵笑笑，张晓东，方敬爱，等.血液透析患者不宁腿综合征22例相关因素分析.中国中西医结合肾病杂志，2015，16（4）：326-328.
4.田茂露，袁静，何平红，等.血液透析相关不宁腿综合征.中国实用内科杂志，2014，34（11）：1121-1123.
5.钟先阳，陈淑娟，等.血液灌流联合多种药物治疗透析患者不安腿综合征远期疗效观察，中国中西医结合肾病杂志，2016，17（12）1067-1069.
6.李寒，张桂芝，等.血液灌流对老年血液透析患者不安腿综合征和睡眠质量的影响，中华老年医学杂志，2009，28（8）：653-658.