一、引言
在现代医学技术的发展下，前列腺癌的治疗已经越来越成熟。然而，即使在根治手术后，患者仍可能面临着一些并发症，其中最常见的就是膀胱直肠瘘。这种疾病严重影响患者的生活质量，让他们不得不忍受痛苦和尴尬。
在本篇文章中，我们将和大家分享一种手术治疗方法，可以帮助前列腺癌术后膀胱直肠瘘患者重获健康和自信——经肛门路径（膀胱）尿道直肠瘘修补术。这种前列腺癌根治术后直肠瘘修补术，不仅可以有效治疗直肠瘘，还可以提高患者的生活质量。接下来，让我们一起来了解一下这种新型治疗方法的工作原理和优势。
二、病情介绍
Y先生今年66岁，有糖尿病病史，平常口服二甲双胍和皮下注射胰岛素来控制血糖。2年前因前列腺增生进行了经尿道前列腺电切术，术后病理提示前列腺癌，半年后，Y先生进行了腹腔镜下前列腺癌根治性切除术。然而，术后3个月，发现自己肛门内总有尿液流出，随后在外院进行了膀胱造瘘及结肠造瘘的治疗。目前没有排尿困难，但是尿*禁失**和性功能障碍一直困扰着Y先生，严重影响其生活。
在医院就诊检查时发现，Y先生腹部有结肠造口及膀胱造瘘中，膀胱造影提示膀胱直肠瘘。膀胱镜检查显示在膀胱三角区近颈部截石位6点方向可见瘘口，直径约0.5cm；双侧输尿管开口距离瘘口约3cm；从肛门内置镜观察发现距离肛管3cm处12点方向瘘口，直径约0.3cm。
三、治疗过程
Y先生在我院就诊前，在外院进行了膀胱造瘘及结肠造瘘的治疗，总体满意度未达到预期。入院经医生诊断后，决定予以经肛门膀胱直肠瘘修补术。术中用电切镜沿瘘口切开一圈，将膀胱粘膜与直肠粘膜分开。直视下分三层缝合膀胱黏膜、纤维结缔组织、直肠粘膜。术后6周左右拔出导尿管，Y先生可以自行排尿，没有再次发生肛门内漏尿的情况。
图1 术前膀胱造影检查
图2 膀胱镜检查瘘口
图3 膀胱镜检查瘘口
四、疾病科普
前列腺癌根治术后直肠瘘国外各中心报道发生率不等，高者可达11%，国内亦有小宗病例报道。如前列腺癌根治术中发现直肠损伤，在术前肠道准备的情况下可立即修补。但继发于前列腺根治术的尿道直肠瘘患者多于手术48小时后发现，失去立即手术修补的时机。此时可根据瘘口大小决定是否进行尿、粪改道。
尿、粪改道在经肛门修补术前的准备中具有重要意义。膀胱造瘘能降低引流管对膀胱三角区的刺激，减少膀胱痉挛，同时更有易于膀胱冲洗。肠造口则可有效减少膀胱内感染，更利于伤口愈合。为明确瘘口情况、清除膀胱内杂质，术前常规应进行膀胱镜检查。粪石存在之处往往即为瘘口所在，因粪石常附着于黏膜，且双频激光、钬激光碎石效率均不理想，因此清理较为困难。粪石清理干净后，可较好暴露瘘口，此时可借助膀胱软镜检查，在膀胱内注入美兰后，经肛门观察以明确瘘口数目、大小、位置等信息。
如术前已行肠造口，则术后可在早期恢复饮食，保证营养支持，促进伤口愈合。因术中灌洗液等刺激，易使肠道产生粘液，在引流净肠道积存气、液后即可拔除肛管，鼓励患者起床活动，但活动时注意保持动作轻柔，避免会阴部张力过大。术后早期足量应用解痉药物对伤口愈合有关键作用，应充分向患者说明膀胱痉挛的感觉及注意事项，同时注意鉴别因血块造成的膀胱造瘘管堵塞。出院前应嘱咐患者及时更换集尿袋，必要时行膀胱冲洗，以减少尿路感染，为伤口愈合创造有利条件。
五、尿道直肠瘘修补术
尿道直肠瘘的手术修补入路包括经会阴、经括约肌、经腹、经肛门及联合路径等，手术方法各有优缺点。
5.1经会阴路径修补
Youssef等报道，使用经会阴路径修补，成功率100%。经会阴路径是泌尿外科医师最为熟悉的手术入路，能更好地暴露瘘口，同时处理尿道狭窄等，利用游离周围组织瓣嵌入瘘口，可能获得更好的修补成功率。但对术后控尿及勃起功能的影响是本方法的限制。
5.2经括约肌路径修补
York-Mason术式即为经典的经括约肌路径修补，Dal Moro等以此术式治疗10例前列腺癌根治术后患者均获成功，此组患者修补术前均行膀胱造瘘及结肠造口，术后未发现尿*禁失**及大便*禁失**。此术式出血少，但无法获取足够的组织瓣嵌入，同时可能伴术后肛门狭窄或大便*禁失**。
5.3经腹路径修补
经腹路径便于获取网膜、腹膜等组织进行瘘口隔离，对高位、瘘口较大的瘘有一定价值，但由于手术创伤大、骨盆内操作困难等，临床应用少，Sotelo等通过经腹路径腹腔镜下修补3例前列腺癌根治术后患者获得较满意效果。
5.4经肛门路径修补
Latzko术式为较早报道的经肛门路径手术方法，Noldus等用此方法对6例前列腺癌根治术后瘘的患者进行修补，手术均获成功。经肛门路径操作空间有限，可以借助电切镜，首先将瘘管及周围疤痕组织切除，并利用电切襻物理分离尿道及直肠壁。缝合可采用3-0可吸收线，尽量选择4/8弧度以上的缝针，便于狭小空间操作，同时注意分层错位缝合，以减小同一垂直位置渗漏的可能。
经肛门路径尿道直肠瘘修补术式具有创伤小、并发症少、可重复手术等特点，是低位、瘘口较小、未经放疗病例的可选择治疗方式。但个体手术方式须根据患者病情及手术医师对各术式的熟练程度综合决定。