撰写 | 陈玉 赵元立（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科）
脑血管病神经外科是现代神经外科的重要组成部分，主要范畴包括非创伤性脑出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、颈动脉狭窄或闭塞等。2018年，脑血管病外科方向的进展主要为以下三个方面：微创理念的不断深入；复合诊疗新模式的拓展；精准治疗。
微创理念的不断深入
微创神经外科的主旨是以最小的创伤使患者获得最大的收益，随着手术技术，尤其是相关辅助技术的进步及微创理念不断深入，微创神经外科也不断取得进展。
1、颅内动脉瘤的微创治疗
随着影像学数字化技术的发展，通过微创手段处理颅内动脉瘤的手术理念受到临床的重视和推广。如在手术技术方面，锁孔技术以及小切口快速开颅技术可以明显缩短手术时间，减少手术创伤和并发症，首都医科大学附属北京天坛医院（北京天坛医院）YuLB等证实对于前交通动脉瘤，眉弓锁孔入路较常规翼点手术入路更具优势，手术时间、出血量、术后感染率以及美容效果均明显占优。此外开展复合手术给复杂脑动脉瘤的手术治疗提供了新的契机。
2、动静脉畸形的新分级
目前，脑动静脉畸形的治疗方式主要包括手术切除、介入栓塞以及立体定向放射外科治疗，其中显微外科手术切除是最重要的治疗方式，准确的术前评估对提高手术预后极为重要，传统的Spetzler-Martin分级以及后来的Lawton-Young分级均基于普通的磁共振成像（MRI）解剖定位以及血管构筑特点，对于早期神经外科时代的手术诊疗具有指导意义，但随着多模态影像技术的高速发展，尤其是功能性核磁共振成像（fMRI）的出现，功能区的重构以及功能纤维束的可视化重建越来越受到重视。
北京天坛医院CaoY等依托fMRI对脑动静脉畸形提出了新的辅助分型—HDVL分级，在这一分级中最重要的是纳入了病灶与功能区或功能纤维束的距离LED作为评估标准，经验证，新的分级对于预测脑动静脉畸形手术后的风险以及预后更加准确。
近年来复合手术在动静脉畸形的治疗中获得应用，其治疗策略和单一治疗方式不同，随着此项技术的不断开展，新的术前评估系统将应运而生。
3、术中MRI在脑血管病领域中的应用
在普通CT和MRI基础上的术中影像学和影像导航神经外科是近20年来神经外科领域的一大进步，其借助术中影像学手段，使神经外科医师在手术过程中可以获得实时准确的影像学指导，具有很高的临床实用价值。术中MRI最早于20世纪90年代中期在美国投入临床使用。我国目前已有十余家单位安装并开始使用术中MRI，主要应用于颅内肿瘤切除、颅内血肿清除、脑血管畸形切除术以及缺血性脑血管病血运重建术等手术中。
术中MRI的优势在于：（1）能够为神经导航提供实时影像，提高病变切除率；（2）纠正手术过程中因体位或脑脊液流失导致的脑移位而造成的血管和功能区脑组织漂移，减少导航误差；（3）为立体定向穿刺、活检和电极植入等手术提供实时引导和精确定位；（4）帮助发现术中颅内隐匿性异常情况的发生，如脑缺血以及出血等。
目前，国际上对于术中MRI在脑肿瘤方向的研究较多。2018年，来自美国以及加拿大的荟萃分析发现术中MRI联合术中唤醒手术是可行的，这种联合手术的方法可以实现胶质瘤最大限度地切除以及最小程度的功能损伤。但目前对于术中MRI在脑血管病中的应用报道较少，仍有待进一步的探索和研究。北京大学国际医院神经外科自2017年2月开机使用术中MRI以来，已于术中MRI辅助下行手术数百台。在脑血管病方面，我们发现对于脑动静脉畸形患者，采取术中MRI+荧光造影+术中超声+术中电生理监测的多模态影像辅助下手术切除的治疗方式可较好地完成畸形团全切以及功能保护，将来可把复合手术和术中MRI进行融合，将有可能实现一站式多模态影像监测下手术治疗脑动静脉畸形的新模式。此外，对于海绵状血管畸形，尤其是深部且毗邻重要功能区的病变如脑干海绵状血管畸形，使用术中MRI导航辅助进行切除，可明显提升病灶全切率以及改善患者的功能预后；而对于缺血性疾病如烟雾病患者，在搭桥手术完成后即刻行术中MRI检查，可较早的发现颅内高灌注、血流紊乱以及早期缺血征象等，为进一步的手术以及临床处理提供指导。
4、神经内镜技术清除血肿
神经内镜技术是微创神经外科的重要组成部分，具有创伤小、手术时间短、深部视野宽广、观察盲区小的特点，目前正快速应用于临床。在脑血管病外科领域中，内镜技术清除颅内血肿以及内镜辅助动脉瘤夹闭术等新型术式的应用越来越广泛。
2019年2月，来自美国的一项最新临床试验（MISTIE）指出，出血性卒中后通过微创手术从大脑中清除积血量越大，患者功能改善的概率越高，临床结局更好。北京天坛医院结合神经内镜以及术中MRI导航，利用神经内镜深部视野较好的特点，对微创且精准清除颅内血肿进行了初步探索，取得了满意的临床治疗效果。
5、急诊支架机械取栓
梗塞急性期的再灌注治疗是缺血性卒中早期治疗最重要的原则，2018年两项大规模研究进一步将时间窗从6 h突破至24 h。
第一项研究是应用MRI弥散加权成像（DWI）或计算机断层扫描灌注成像（CTP）评估临床半暗带卒中和迟发型卒中患者应用Trevo装置进行取栓治疗研究（DAWN）。DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、结局盲法评价（PROBE）的临床试验。研究共纳入患者206例，研究结果显示在有效性结局方面，90 dmRS评分和神经功能独立（mRS≤2）概率，取栓组均显著优于对照组，对于安全性结局两组之间无显著差异，因此对于发病距离最后正常时间6~24 h且伴有临床与影像不匹配的急性缺血性卒中患者，取栓术联合标准治疗相比简单标准治疗更能改善90 d功能结局。
第二项大规模研究是斯坦福大学发表的灌注图像下选择发病6~16 h机械取栓研究（DEFUSE3研究），研究共纳入182例患者，结果发现与药物治疗组相比，取栓组患者随访90 d后的改良Rankin量表评分显著改善，此外，取栓组患者实现再灌注以及再通的比例更高，安全性方面两者无显著差异。
基于以上两项研究，美国心脏病学学会更新的急性脑血管病治疗指南中对于机械取栓增加了新的推荐意见。此外，2018年轻型卒中和新发TIA患者的双联抗血小板治疗的POINT研究发表于NEJM，其研究结论与2013年北京天坛医院神经内科进行的CHANCE研究大致相同，即对于轻型缺血性卒中或短暂性TIA后使用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗可降低新发卒中、心肌梗死或其他缺血事件的风险。
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