手术笔记分享
乳突解剖
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乳突(mastoid process)，解剖学名词，是从颞骨乳突部的底面突出的圆锥形突出 ，体表可以触及，位于外耳道的后面和茎突的外面。 颞骨乳突部为颞骨的组成成分之一，位于颞骨的后部。颞骨乳突部内的许多含气小腔隙，称为乳突气房(或称乳突小房)。乳突气房通过鼓窦(或称乳突窦)与中耳鼓室腔相通。
乳突改良根治并鼓室成形术是在乳突根治的基础上，酌情行听力重建的一种手术。该手术既要要求彻底清除中耳病灶，开放全部气房，同时又保留中耳残存的传导结构，进行鼓室成形。
适应症
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1、中耳胆脂瘤，伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎
2、经非手术治疗无效的化脓性中耳炎
3、胆固醇肉芽并具备鼓室成形术的基本条件者
用物准备
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仪器：显微镜、高频电刀2台、多功能动力系统
器械：钻柄一只、切割钻头1套、吸引装置2套、耳显微器械1套、乳突包、干缸
敷料：剖腹包、中单、手术衣
一次性用物：输液装置一套、显微镜套、吸引器连接管、彭氏电刀、双极电凝镊、负极板、7#手套、4/0圆针太和线、碘仿纱条、20#、10#、11#刀片各1个、明胶海绵、纱布绷带、脑科粘贴巾、腔镜保护套1个、10ml、5ml注射器，10*10伤口敷料、
特殊药物：0.9%Nacl、2%利多卡因1支、0.1%副肾1支、地塞米松1支。
麻醉方式与体位
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1、全麻+局部浸润麻醉
2、局麻药物常用 1%～2%利多卡因加1‰肾上腺素适量(1ml 加 1 滴)
手术体位
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仰卧，头转向健侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上，患侧手臂放于身体一侧
手术步骤及配合
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一、仪器摆放
显微镜摆放于术耳对侧，动力系统及双极电凝脚踏开关置于术者的右脚
二、手术体位
(头下垫头圈、患侧肩下稍垫高），患者仰卧头偏向健侧术耳朝外上
三、手术野消毒、铺巾
递消毒钳夹碘伏棉球消毒，以外耳为中心，上至发际4-5厘米，下达颈部，内侧过鼻中线,依次递开刀巾、中单、大洞单
四、局部浸润麻醉
5ml注射器抽取2%利多卡因5ml加3-4滴0.1%肾上腺素做外耳道及耳后周围浸润麻醉
五、手术切口
递手术刀、电刀行耳廓后沟切口（切口上起颞线，沿耳廓后沟下行，达耳廓后沟下部，然后向后下行，达乳突尖部），
六、切开皮肤、皮下组织
递10号刀片切开皮肤，递电刀边切边止血，切透皮肤及皮下组织，干纱布拭血
七、分离皮下组织、牵开切口、切取颞肌筋膜
递剥离子沿骨膜向前分离至外耳道后壁，递乳突牵开器，牵开切口。递剥离子分离口切上方皮下组织，暴露颞肌，颞肌下缘横切口，剥离颞肌筋膜，递手术刀切取2×3 厘米大小颞肌筋膜，递双极电凝镊止血。将切取的颞肌筋膜放置弯盘背面备用
八、寻找鼓窦、开放乳突气房，去除病变组织
关闭无影灯，开启显微镜并推至适宜位置，递磨钻磨鼓窦筛区骨皮质，寻找并开放鼓窦，开放乳突气房，留取健康骨粉，湿性保存备用。
九、探查上中后鼓室，探查听骨链情况，并清除病变，削低面神经肌
递刮匙、探针，清除病变组织，递磨钴磨去鼓窦入口部分骨质，扩大鼓窦入口，清除其中的病变组织。
十、冲洗乳突腔，递枪状镊，夹持颞肌筋膜，置于残留鼓膜、鼓环与听骨链之间
明胶海绵(支撑、止血)做成谷粒大小，分别递予手术医生置于颞肌筋膜下方于鼓室腔内
十一、外耳道皮片复位，充填外耳道
递眼科小剪刀，修剪外耳道皮瓣及耳甲腔成型，健康骨粉填塞乳突腔，碘仿纱条(止血、防止肉芽生长)填塞外耳道。
十二、清除积血、缝合切口
递4-0太和线，依次缝合，然后用伤口敷料覆盖、绷带加压包扎切口。
特殊关注点
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1、核查患者
严格核查患者信息，特别是核对手术侧患耳。
2、术前准备
(1)药物的正确配制和使用:如术前30min～2h抗生素的使用，利多卡因及肾上腺素生理盐水溶液的准备等。
(2)仪器的准备:因术中使用特殊仪器较多，需提前准备，并根据手术需要正确放置特殊仪器，如显微镜、动力系统等。
(3)术前适量补充液体，术中协助麻醉师密切观察病人生命体征变化，遵医嘱调节输液速度与输液量。
3、体位准备
(1)手术前后评估患者皮肤情况，手术床单干燥、清洁、平整，勿皱褶，注意身体与手术床接触部位的保护，健侧耳廓置于头圈内；使用高频电刀时，注意负极板粘贴的部位，询问病人有无体内金属植入物或是否安装起搏器，以便提早做好防范措施。
(2)注意患者角膜的保护:闭合患者双眼后用透明敷贴，粘贴上下眼睑以保护角膜，避免眼角膜擦伤。
4、术中配合
(1)酌情适量配制药品:严格执行查对制度，根据患者具体情况(如高血压等)，遵医嘱按比例配制药物。
(2)严格执行无菌操作:套显微镜无菌保护套，注意无菌操作，并控制人员流动。督查手术医生正确洗手，术中监督参加手术人员的无菌操作，一旦发现污染或可疑污染及时采取相应措施。灭菌物品使用前应仔细检查，不符合灭菌标准的用物禁止使用,术前增加病人机体营养、增强身体抵抗力。
来源：无影灯下的深情
作者：赵力