主动脉是人体最重要的大血管，从心脏出发，供应全身所有器官的血运，一旦出现问题，后果不堪设想。主动脉的手术，一向被认为是最为高，精，尖的手术。手术风险高，时间长，患者风险大。近年来，腔内治疗（我们俗称的“支架”治疗）以其无须开胸，开腹，手术时间短，创伤小等特点，成为部分主动脉疾患的首选治疗手段。然而，并非所有的主动脉手术都适合腔内治疗，对于左锁骨下动脉以上的病变进行全腔内治疗的可能性很低，因此，患者不得不承担心血管外科最大手术的风险。然而，近年来新兴的一些先进腔内技术，例如“开窗”技术成为了某些近左锁骨下动脉主动脉疾病患者的福音。
今天的主人公是来自辽宁省鞍山市的黄先生，黄先生48岁，上有老下有小，起早贪黑经营自己家中的小店，虽是辛苦，但夫妻恩爱，幸福美满。然而，不幸往往也会产生嫉妒，有一天清晨，上货的黄先生不慎出了车祸。更不幸的是，这次车祸不仅造成了黄先生多发肋骨骨折，双肺挫裂伤，左肺下叶不张，双侧胸腔积液等后果， 更严重的是CTA显示胸主动脉靠近左锁骨下动脉处呈局部瘤样扩张。这种外伤造成的假性动脉瘤更为危险，由于假性动脉瘤没有真正的血管壁进行包裹，极易破裂，一旦破裂会造成胸腔大出血，即使神仙下凡，也无力回天。
毫无疑问，手术解决胸主动脉无疑是最好的治疗手段。然而，看了黄先生的影像，当地医院的医生又犯了难：患者 车祸后合并多发肋骨骨折、双侧胸腔积液、左肺下叶不张，双肺挫裂伤等情况，因此传统开胸手术风险高，血管腔内治疗无疑是较好的治疗方法 。但黄先生的假性动脉瘤解剖条件较复杂，瘤颈距离左锁骨下动脉过近，贸然放支架不仅会挡住锁骨下动脉的血运，还会影响左颈总动脉的血运，造成上肢及大脑的供血不足，甚至诱发急性脑缺血的严重并发症。受现有支架及技术限制，当地多家医院而无法手术，因此患者辗转慕名来到我科就诊。
图1 术前造影可见胸主动脉假性动脉瘤距离锁骨下动脉距离很近
由于病人胸主动脉假性动脉瘤的破口较左锁骨下动脉位置较近，常规的胸动脉瘤腔内隔绝术可能会覆盖左锁骨下动脉，影响颅内血流供应。经过主任及科室的讨论后最终决定采用覆膜支架“开窗技术”治疗此例胸主动脉假性动脉瘤。所谓的“开窗技术”，即为在主动脉覆膜支架上，依照左锁骨下动脉的位置，在支架上开出相应的“窗口”，使血流经窗口流出，保留分支血管的血供。治疗团队术前经精确测量和反复研究动脉瘤形态，对覆膜支架的口径、长度、"开窗"的位置、"窗口"的大小等等都做了精确的测量，术中造影再次确定开窗位置，行支架体外左锁骨下动脉预开窗，然后导入胸主动脉内，精确将支架开窗处与左锁骨下动脉开口位置对位，准确释放，完全隔绝胸主动脉假性动脉瘤，同时又保留左锁骨下动脉的血流，避免了颅内血流受影响。
图2 覆膜支架体外开窗
手术仅仅经过2小时，黄先生也避免了开胸等重大手术风险，支架成功释放后，我们可通过术后造影显示胸主动脉瘤完全隔绝，左锁骨下动脉血流通畅，颅内未见明显缺血，患者无胸腹痛，无肢体活动障碍，无头晕头迷，无肾功能损害，肌酐尿素氮未见升高。最终黄先生连ICU都没进，安返病房！
图3 术后造影假性动脉瘤消失，左锁骨下动脉血流通畅
经过术后观察一周，黄先生的恢复良好，血压心率正常，生命体征平稳，转回当地医院继续进行骨折和肺挫伤的问题。解决了最为棘手的胸主动脉假性动脉瘤，相信黄先生很快就会康复，继续做回家中的顶梁柱。
最后，还要向大家科普一下：胸主动脉假性动脉瘤是一种非常凶险的主动脉疾病，手术是唯一有效的治疗方案。腔内修复是近十年来出现的一种治疗胸主动脉瘤的微创新方法，但是腔内修复的必需条件是在病变两端有一段至少为 2cm的正常血管作为支架的锚定区，否则会导致手术失败。对于黄先生而言，假性动脉瘤近端距离左锁骨下动脉较近，造成锚定区不足，因此在就诊过程中如直接覆盖左锁骨下动脉进行腔内修复，随之而来的问题可能是左锁骨下动脉缺血，并会分流掉左侧椎动脉的血供，潜在的危害是左上肢和椎动脉缺血甚至脑梗塞。 尽量保留有用的血管分支、减少患者不必要的痛苦是我们每一个血管外科医生都应该始终追求的目标！
最后，在这疫情肆虐的期间，更希望大家保重身体，做好防护。我相信，冬天已经过去，春天也已来临，美好的未来也指日可待！