胰腺癌通常被称为癌中之王，据预测，到2030年胰腺癌死亡率将上升至恶性肿瘤致死第二位。而且，80%以上病人发现时已发生转移，失去手术机会；仅有5-15%病人有手术切除机会。

根据手术前的影像学检查结果，我们可以把胰腺癌的可切除状态分为三种：可切除，交界可切除，不可切除。

然而，胰腺癌恶性程度高，容易早期出现黄疸，特别是胰头癌。那么，对于胰腺癌手术前有黄疸的患者，应该怎么办呢？

让我们看看指南怎么说吧。

可切除/交界可切除性胰腺癌

1、首先需要明确的是，胰腺癌手术前并不推荐常规进行减黄治疗。手术前减黄的主要目的是缓解胆道梗阻、减轻胆管炎等症状，同时改善肝脏功能，纠正凝血异常，降低手术死亡率。

2、对症状严重，伴有发热，败血症，化脓性胆管炎患者可行术前减黄处理。

3、减黄可通过经鼻胆管引流或 PTCD 完成，无条件的医院可行胆囊造瘘。

4、一般于减黄术 2 周以后，胆红素下降至初始数值一半以下，肝功能恢复，体温血象正常时可施行手术。

对于胰腺癌手术前需要减黄的患者，选择哪种减黄方式呢？是内镜ERCP，还是经皮经肝脏PTCD引流呢？

各个医院的医生有自己的倾向性，通常会采用自己更为擅长的方式。但最新的2020.V1 NCCN指南上指出，ERCP胆道引流为首选，如果不成功，再考虑PTCD的引流方式。因为有文章指出，在胰腺癌外科手术前胆道引流的患者中，相比ERCP组，PTCD组肝脏及腹膜复发率更高，生存期更短。

而在选择ERCP减黄的患者中，鼻胆管外引流（ENBD）、塑料支架内引流（ERBD）、自膨式金属支架（SEMS）、全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS），哪种效果更好呢？

鼻胆管外引流的缺点是胆汁的丢失和鼻子里长时间留置引流管造成的人体不适，优点是可以实时观察引流胆汁的量、色，避免导管的堵塞和随后的胆道感染。而支架则相反。

在三种支架内引流中，自膨式金属支架由于会嵌入到组织内无法回收，大大增加了后续外科手术的难度，而并不推荐。对于塑料支架和全覆膜自膨式金属支架，后者可获得更大的引流管径和可回收性，故更为合适。

不可切除胰腺癌

80%以上的胰腺癌患者在其初诊时因为局部侵犯进展或是远处转移而不能行根治性手术治疗，因此胰腺癌患者的姑息治疗显得特别重要，其目标是缓解症状、改善生活质量。晚期胰腺癌患者70%-80%会出现胆管梗阻症状，晚期胰腺癌姑息治疗主要目的为胆管减压。相对于经皮经肝穿刺胆管置管引流术（PTCD），内镜下胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险，但成功置管引流的机会更大，支架定位更准确，较少发生出血、胆漏等危险，总体并发症发生率较PTCD低。一般而言，推荐 ERCP 为姑息性胆管引流的首选方法，只有当不具备 ERCP条件、操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用PTCD。基于疗效及成本效益分析，建议对于预期生存<3 个月的患者应用塑料胆管支架植入，而对于预期生存≥3个月应用金属胆管支架植入，在支架植入前必要时可先行鼻胆引流管减压引流。

胰腺癌恶性程度高，无法切除的患者，中位生存期仅6-9个月。对于行根治性手术的患者，中位生存期也仅15-17个月。美国胰腺癌（PanCAN）数据显示，胰腺癌总体五年生存率为6-9%，其中一期胰腺癌五年生存率为34%，二三期胰腺癌五年生存率为12%，四期胰腺癌五年生存率为3%。

因此，胰腺癌的诊治任重而道远，胰路前行，衷心希望胰腺癌的治疗在不久的将来能够“柳暗花明”！

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