导读

二甲双胍联合基础胰岛素治疗，可以改善胰岛素抵抗，抑制肝糖原分解和糖异生作用，提高外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而有效控制血糖整体水平，且低血糖发生风险小，体重增加不明显，是口服降糖药物联合基础胰岛素治疗方案的重要选择。

适用人群

①　对于10岁以上的糖尿病患者，如无治疗禁忌或不耐受情况，二甲双胍可以作为贯穿整个疾病全过程的基础用药。

②　对于显著高血糖[空腹血糖（FPG）＞11.1 mmol/L或糖化血红蛋白（HbA1c）＞9%]或明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者，推荐使用包含二甲双胍在内的口服降糖药联合基础胰岛素治疗方案。

③　对于≥1种口服降糖药规范治疗3个月以上，HbA1c仍未达标者，可使用包含二甲双胍在内的口服降糖药联合基础胰岛素治疗方案。

剂量调整

• 二甲双胍的剂量调整

①　二甲双胍可在进餐时服用或餐后立即服用，剂量调整原则为“小剂量起始、逐渐加量”，通常每日剂量1500～2000 mg，分2～3次服用。

②　考虑药物的疗效和患者依从性，可采用简化的剂量调整方案，如起始500 mg每日2次，若无明显胃肠道不良反应，逐步增加至500 mg每日3次或1000 mg每日2次（或最大耐受剂量）。

③　从二甲双胍普通片转换为缓释片时，推荐相同剂量转换。

④　二甲双胍起效最小推荐剂量为500 mg/d，最佳有效剂量2000 mg/d，成人最大推荐剂量2550 mg/d。二甲双胍的疗效具有剂量依赖效应。若患者能够耐受，建议逐渐加量至最佳有效剂量。

• 基础胰岛素的剂量调整

①　起始基础胰岛素治疗后，需要在尽量避免低血糖的情况下，根据FPG及时调整胰岛素剂量。

②　多数患者长效胰岛素类似物剂量未达到0.5～0.6 U/（kg·d）时，若FPG未达标且无显著低血糖，可通过继续调整剂量控制血糖，而不需要调整治疗方案。

③　在未达到设定的血糖目标值前，建议患者在医生指导下，根据FPG，每周调整2～6 U基础胰岛素直至FPG达标（～表1）。

④　对于有能力进行血糖监测、感知低血糖、进行自我管理的患者，医生可指导其进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，每3天调整2 U直至FPG达标（表1）。

⑤　对于甘精胰岛素，患者还可采用每天调整1 U直至FPG达标的简单方法进行自我调整。

注意事项

1. 注意胰岛素治疗相关的低血糖风险和二甲双胍相关的消化道不良反应。

2. 肾功能不全的2型糖尿病患者应在用药前及接受药物治疗期间定期检查肾功能，并根据估算的肾小球滤过率（eGFR）水平调整二甲双胍的剂量，必要时改为胰岛素治疗。肾功能不全的患者宜小剂量起始，小剂量上调，避免低血糖的发生。慢性肾脏病（CKD）3b～5期患者宜采用胰岛素治疗，推荐选择低血糖风险低并有利于患者自我管理的胰岛素，如长效胰岛素类似物。

3. 合并严重肝功能障碍的2型糖尿病患者可考虑使用胰岛素治疗，而肝酶超过正常上限2～3倍者应避免使用二甲双胍。肝功能损伤患者由于葡萄糖异生能力降低及胰岛素代谢减慢，对胰岛素的需要量可能减少。

4. 患者在接受造影检查前和检查时、麻醉/手术时建议停用二甲双胍，检查后和术后至少48 h且复查肾功能无恶化后再重新开始治疗。

5. 对于计划怀孕或已经怀孕的患者，降糖药物首选胰岛素。对于存在严重胰岛素抵抗、增加胰岛素剂量难以有效控制血糖的孕妇，可在充分知情同意的基础上加用二甲双胍。

6. 老年糖尿病患者起始胰岛素治疗前，需考虑患者的整体健康情况、血糖升高特点和低血糖风险，个体化选择治疗方案。基础胰岛素用药方便、依从性高，适用于多数老年患者，因此起始胰岛素治疗时首选基础胰岛素，并选择低血糖风险更小的制剂，如甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300、德谷胰岛素等。

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