文|徐医生
编辑|辛夷
糖尿病周围神经病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）是糖尿病常见的并发症之一，其发病机制尚不明确。
到2045年预计全球糖尿病患病人数将增至6.28亿， 糖尿病患者中糖尿病周围神经病变（Diabetic peripheral neuropathic，DPN）的患病率超过50%。
而约20%～30%的DPN患者存在神经病理性疼痛。但在病程较长的糖尿病患者中，却有高达60%的糖尿病患者受到DPNP的影响。
这种疼痛通常是慢性、严重，难以治疗和管理的，此外，DPNP患者也更容易出现焦虑、抑郁和睡眠障碍等问题。
目前，对于DPNP的治疗是具有挑战性的，传统治疗方法仍以对症止痛、抗抑郁为主，但疗效个体化差异明显，且往往受到耐药或药物不良反应的影响。
并且对于病因治疗，除了控制血糖以外，也一直缺乏新的突破。
DPNP的临床特点
DPNP以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚，可因急性血糖变化而诱发。
病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部，部分患者也可表现为臂丛、腰骶丛神经痛或单神经痛。
其疼痛性质可表现为持续灼痛、间断刺痛、撕裂痛等自发性疼痛，以及刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏，且大多数患者呈现为中度或重度疼痛。
并造成焦虑、抑郁、睡眠障碍等问题。按其起病特点，DPNP可分为急性和慢性。
前者较为少见，多出现于血糖急速变化后，预后较好，有自限性，病程多小于6个月，1年内常可完全缓解。
而后者好发于糖尿病病程较长患者，疼痛发作时间多在6个月以上，大多数表现为慢性病变。
DPNP的现有辨治体系
中医将DPNP归属于“消渴病痹症”范畴，亦有学者提出“消渴病痛痹”的说法，多数医家以分型论治为主，多采用八纲结合脏腑辨证。
认为其基本病机为气阴亏虚，渐至阴阳两虚， 又兼夹瘀血、痰浊，脉络瘀阻所致，提倡用药上增加化瘀通络之品。
大量研究表明，中医药对于DPNP是一种临床有效的治疗手段。顾晔等采用补阳还五汤治疗DPNP，对于改善患者疼痛症状要明显优于单纯西药治疗。
另外，针灸治疗DPNP的有效性及安全性也在国际范围被认可。在此背景下，中医治疗DPNP有着很好的前景。
笔者认为，DPNP的痹痛因消渴而来，相比脏腑八纲辨证分型论治， 六经辨证更能体现疾病的传变和转归，对于DPNP的防治有着特别的意义。
目前，中医治疗DPNP的诸多方法中，以六经理论辨治的相关研究甚少，本文旨在以六经理论为基础，探讨DPNP的病情演变及病证特点，为DPNP的防治提供一种新的思路。
六经论治DPNP的理论及结构基础
六经的说法首见于《内经》，后因《伤寒论》而闻名，而真正六经辨证学说的开端则是在宋代，朱肱在《活人书》中说：“伤寒传三阴三阳，共六经。”
六经之法为治百病之法，非独限于伤寒，一如柯韵伯在《伤寒来苏集》中说：“仲景之六经，为百病立法。”
而《素问·阴阳离合论篇》载：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”此为六经中的三阴三阳。
陈修园于《伤寒论浅注》中言：“病则由阳而阴，由三而一，始于太阳，终于厥阴。” 此为六经之传变，然亦有未循经而传，直中者，以其正虚邪实故也。
六经亦与六气相关，如《素问·天元纪大论篇》载：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之。”
胡希恕开创六经八纲理论，以六经结合表里阴阳，提出疾病病位不出于表、里、半表半里，病型只有三阴三阳。 后有学者提出论治消渴病当“首辨阴阳，再辨六经”。
笔者认为DPNP以六经辨治，要点有二：一曰消渴，一曰传变。
《医学心悟》记载：“消渴者，邪传太阴，则嗌干，至少阴，则口燥舌干而渴，至厥阴则消渴矣，小便不利而渴者，太阳腑病也。阳明经病亦无渴，其有渴者，则阳明腑病也。至于少阳，兼有口渴者。”是故六经皆能发为消渴。
有报道指出，糖耐量异常发展至2型糖尿病是一个由阴证多、阳证少发展到阴证的阶段，徐书也认为糖尿病以三阴证为本，兼或夹杂阳证。
经方大师胡希恕提出“痹证多在少阴”的说法，有研究对DPN患者进行六经分型后进行多伦多评分发现，三阴经的神经受损评分比三阳经的神经受损评分高。
本文认为DPNP的病情演变亦是从阳证进展为阴证的过程，且以三阴病证多见。
若DPNP之疼痛发病时，以疼痛为主症，消渴症状反不明显，且多合并烦躁、抑郁、眠差等表现，此为消渴发于三阳者，至此已传入三阴。
如《医宗金鉴》所说：“伤寒三日三阳尽，热微烦燥入阴传。”
而若消渴发于三阴者，因病邪入阴，易从阴寒化，DPNP患者又多合并痰湿、瘀血，合之引发痹痛之症，故DPNP亦有见于消渴初期者。
DPNP其特征性症状为双侧对称性肢体远端疼痛，由双足远端逐渐向近端发展至小腿和手部。
《灵枢·逆顺肥瘦》中载：“手之三阴，从脏走手，手之三阳，从手走头。足之三阳，从头走足，足之三阴，从足走腹。”
如足太阴之脉起于大指之端……循胫骨后……上膝股内前廉……注入心，而手少阴之脉起于心……下肘内……入掌内后廉， 循小指之内，出其端，而足部为足三阳与足三阴交会之所。
由此可见，DPNP其症状分布与六经之循行交接密切相关。
DPNP之六经分型论治
《伤寒指掌》中记载：“三阴，有阳经注入之邪，有本经自感之邪。注入之邪，则传变不一，阳主动也。”
DPNP来源于消渴，其病邪多由阳经或已中阴经而传，所致病位不一，但也不出三阴之列，是故当分型而治。结合DPNP其临床表现、病证特点以及现有辨治体系，可分为四型论治。
此型多见于DPNP初期，为邪气初入阴经而阳经余邪未尽之时。太阴为三阴之首，病邪传入首当其冲，《伤寒医诀串解》：“病入太阴，从阴化者多。”是以病邪自入太阴易从阴寒化。
而《素问·痹论篇》载：“痛者，寒气多也，有寒，故痛也。” 故自传入太阴后，痹痛之症始彰，《伤寒论》曰：“自利不渴者，属太阴。”以其中焦虚寒故也。
故此型患者多症见：足端麻木刺痛，乏力，或有大便溏稀，有咽干而不觉渴者因其阳经余邪未尽，若有腹满不适为邪扰太阴，经气不利所致，其疼痛多为轻、中度疼痛。
治当以温通太阴为主，方可予黄芪桂枝五物汤，其为《金匮要略》中治疗血痹之方，以桂枝汤为基础，《伤寒论浅注》载：“桂枝汤为太阴病之要剂。”
此型外有阳经余邪未尽，内有太阴虚寒、经气不利，是以黄芪补其中焦之虚， 以桂枝汤温通经气、调和营卫，透邪外出则愈。
此型多见于急性DPNP患者，发于血糖急剧变化之后，因邪实正虚，入太阴而直中厥阴所致。故此型患者起病多急，邪实经气郁闭于内，脉道不通，郁而化热。
故疼痛也较为凸显，性质多为刺痛、灼痛，位置多于四肢远端，下肢重于上肢。
《伤寒论》辨太阴之纲为“腹满而吐，食不下”，而厥阴之纲则为“消渴、气上撞心，饥不欲食”，二者合病，故此型患者亦可见口渴欲饮，腹满而不能食。
食入即吐，心悸躁动不安之症，以其太阴脾气受损、运化失常， 厥阴肝气不利郁而化热之故，然其心悸为太阴脾土不足，水气上犯所致。
治疗当以太阴厥阴同治，方可予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，虽《伤寒论》将柴胡桂枝干姜汤放于太阳病篇。
然《金匮要略》载其“治疟寒多”，冯世纶言其亦可治厥阴病证，是以柴胡、黄芩疏解厥阴郁热，干姜、甘草温其太阴脾土。
又辅以当归芍药散，以通其血道，培固中焦，以解痹痛之苦。此型为DPNP常见类型，早中后期患者均可见。
《伤寒医诀串解》云：“太阴湿土纯阴之脏，少阴肾中水火同具，邪伤其经，或从水化而为寒，或从火化而为热。”
然寒为消渴痹痛之根由，太阴亦为纯阴之脏，故病邪传至于此，少阴易从寒化，表里同寒，凝滞经脉，故疼痛表现也最为明显，且多累及四肢近端。
《医宗金鉴》载：“少阴厥冷不能温。”故此型患者亦可伴有四肢厥冷，畏寒，腹满不欲饮食，倦怠欲眠之症。
是以阳气亏虚不达四末，太阴脾土失运，少阴肾火不充所致，非四逆汤不足以温其脾肾。
《医方集解》言其“寒淫于内，故以姜附升发阳气”， 而欲通其脉络，还需合用桂枝附子汤加苍术以温通寒凝、固护太阴，解其痛痹之苦。
另此型若见下肢肿胀、小便不利，甚则喘满者，是以消渴痹病与消渴肾病同见，为脾失运化、肾失蒸化，水饮内停所致，可加用五苓散以温阳利水。
然此型若前期未积极治疗，后期腹满、纳差之症未除，而见骨节疼烦、屈伸不利者，是已内传厥阴，为三阴并病。
因厥阴肝木主筋，寒性凝滞，筋脉拘急所致，至此诸止痛药服用后效果甚微。综上所述，DPNP疼痛通常是慢性、严重、难以治疗和管理的，中医治疗DPNP有优势。
六经之法为治百病之法，本文应用六经辨证理论探讨DPNP的病情演变及病证特点，分为四型论治，并提出相应治法。
以达减轻DPNP患者病痛之效，对于DPNP的发展预后起到有利影响，这也是从六经论治此病的优势。
