C 反应蛋白（CRP）与降钙素（PCT）是呼吸科最常用的感染指标，用于指导感染性疾病的诊断和治疗。下文将主要简单介绍两种感染指标在呼吸内科的临床应用。
C 反应蛋白（CRP）
CRP 是一种急性期炎症蛋白，最初于 1930 年由 Tillet 和 Francis 在研究肺炎链球菌感染患者血清时发现并命名的 [1]。CRP 主要在肝细胞中合成，其首先作为单体合成，然后在源细胞的内质网中组装成五聚体。在静（非炎症）状态下，CRP 从内质网缓慢释放，但随着炎症细胞因子水平的增加，CRP 迅速分泌 [2]。CRP 合成的刺激主要发生在对促炎细胞因子的反应中，最明显的是 IL-6，其次是 IL-1 和肿瘤坏死 α（TNF-α）[3]。
CRP 在感染发生后 6~8 h 开始升高，24~48 h 达到高峰，可比正常值高几百倍，升高幅度与感染或炎症严重程度呈正相关。其正常参考值 ＜ 5 mg/L，有许多因素可以改变基线 CRP 水平，包括年龄、性别、吸烟状态、体重、血脂水平和血压 [4]。
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CRP 在下呼吸道感染中的应用
下呼吸道感染是呼吸科常见疾病之一，CRP 在该疾病的诊断和治疗方面具有重要作用。有研究结果显示，CRP 水平可能是肺炎临床预测诊断的一个有价值的补充。 当怀疑肺炎，CRP ≥ 100 mg /L 是完善胸片/肺部 CT 检查及经验性抗生素治疗的有用指征 [5]。英国胸科协会制定的指南中推荐，监测 CRP 水平是评价社区获得性肺炎（CAP）治疗成败的有用指标 [6]。
CRP ≤ 100 mg/L 具有与 CURB-65 和肺炎严重指数评分类似的阴性预测效果，提示无需有创呼吸支持和 (或) 应用血管活*药性**物。因此，CRP 水平低的 CAP 患者在门诊治疗是比较安全的。抗感染治疗过程中，动态监测 CRP 水平的变化可辅助判断疗效，CRP 下降至正常可作为停药的指标之一。但 CRP 并不是病死率的有效预测指标 [7，8]。
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CRP 有助于区分感染病原体类型
在 CRP ＞ 100 mg/L 的患者中，80% 为细菌性感染 [9]，其中革兰阴性菌感染患者中 CRP 升高更为明显，革兰阳性菌感染和寄生虫感染通常引起中等程度的反应，病毒感染患者的 CRP 水平也可能升高，但升高程度往往低于细菌感染患者 [10]，通常不超过 50 mg/L。
而且 CRP 水平也有助于区分细菌感染与结核感染，韩国一项研究结果显示，细菌性 CAP 患者中位 CRP 浓度为 14.58 mg/dL（范围 0.30~36.61），而肺结核患者中位 CRP 浓度为 5.27 mg/dL（范围 0.24~13.22）（p < 0.001）[11]。
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CRP 水平与感染范围和感染严重程度有关
当 CRP 水平为 10~99 mg/L 时多提示局灶性或浅表性感染，≥ 100 mg/L 时多提示脓毒症或侵袭性感染。但其对重症感染及血流感染的预测价值不如降钙素原 (PCT)[12]。
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CRP 在其他部位感染中的应用
对于可能出现阑尾炎症状的患者，在出现症状 12 小时后血液中 CRP 水平低于 25 mg/L 的患者可排除急性阑尾炎 [13]。另有研究显示，当出现胆囊炎的临床症状同时伴有 CRP 水平超过 30 mg/L 时，对胆囊炎的诊断灵敏度可达到 78%[14]。在急性胰腺炎方面，CRP 水平大于 210 mg/L 能够区分轻度和重度病例 [15]。另外测定脑脊液中 CRP 可用于区分细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎和非感染患者 [16]。
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CRP 在其他非感染性疾病中的应用
除了感染外，CRP 水平也与其他非感染性疾病具有一定的相关性。
01 CRP 与心血管疾病
几项在无症状人群中进行的大型研究结果表明，看似健康的个体中，基线 CRP 水平与首次 MI、缺血性脑卒中、高血压、外周血管疾病、心脏性猝死和全因死亡的长期风险具有正相关 [17]。部分研究证实，CRP 基线水平与患稳定性冠状动脉疾病患者的未来急性冠脉事件有较强的正相关性 [18]。
02 CRP 与类风湿关节炎
研究证明，CRP 和 ESR 升高的类风湿关节炎患者的影像学损害 (由侵蚀关节计数评估) 更有可能发生进展 [19]。
03 CRP 与风湿性多肌痛（PMR）
PMR 患者的 CRP 几乎总是升高的。99% 的患者血清 CRP 水平升高 (>5 mg/L)[20,21]。
04 CRP 与肺栓塞
研究显示，CRP 与肺栓塞患者右室功能障碍相关，是肺栓塞患者预后的预测因子，可能成为肺栓塞危险分层的生物标志物，有研究结果提示，或许 CRP 升高与肺栓塞合并胸腔积液及肺梗死有关，导致患者预后不佳 [22,23]。
降钙素原（PCT）
PCT 是无激素活性的降钙素的前体物质，由 Le Moullec 等人于 1984 年首次阐明其是由 116 个氨基酸组成的糖蛋白。法国学者 Assicot 等在 1993 年首先提出，PCT 可以作为细菌感染的标志物 [24]。
生理情况下，PCT 主要由甲状腺 C 细胞合成分泌，并且 PCT 只有在裂解为其成熟形式降钙素后，才会释放到血液中 [25]，健康人体内基本检测不到，通常小于 0.05 μg/L[26]。细菌感染引起全身性炎症时，几乎会诱导所有组织都合成 PCT，并释放到血液中。
PCT 在细菌感染引起的全身性炎症反应早期 （2~3 h）即可升高，感染后 12~24 h 达到高峰，PCT 浓度与感染严重程度呈正相关，随着炎症消退，PCT 水平以可预测的速度迅速下降。
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PCT 在细菌感染、病毒感染及真菌感染中的表现 细菌感染时内毒素或 IL（如 IL-1β）等增高可引起 PCT 的增高 [27]。在病毒感染时，PCT 通常不会升高，故可用 PCT 值来粗略区分病毒和细菌感染，准确率为 65%~70%[28]。
然而不是所有细菌均会引起 PCT 升高，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等典型细菌导致的 PCT 升高程度往往大于非典型细菌 [28-30]，一项多中心研究发现典型细菌所致肺炎患者与非典型细菌或病毒所致肺炎患者相比，前者中位 PCT 更高（依次分别为 2.5 μg/L、0.20 μg/L 和 0.09 μg/L）[28]。
在非典型细菌中，军团菌可引起 PCT 轻度升高 [31,32]，而支原体和衣原体可能不会引起可检出的 PCT 升高 [28，33]。也有研究提到不同病原体所致脓毒症中，革兰阴性杆菌感染时 PCT 增高比革兰阳性菌感染时更显著 [34]
一项荟萃分析结果显示， 危重侵袭性真菌感染时 PCT 可以轻中度增高，一般在 1 μg/L 左右 [35]， 其他肺部霉菌感染 PCT 水平不升高或轻度升高，包括曲霉菌病、毛霉菌病和球孢子菌病，通常低于 0.25 μg/L[36,37]。
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PCT 可评估感染严重程度
PCT 可作为诊断脓毒症和识别严重细菌感染的生物标志物，PCT 在局灶性细菌感染中往往正常或轻度升高. 当 PCT 浓度升至 2~10 μg/L 时，很可能为脓毒症、严重脓毒症或脓毒性休克，具有高度器官功能障碍的风险；当 PCT 浓度超过 10 μg/L 时，高度提示为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克，并常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡风险 [38]。
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PCT 可评估脓毒症患者预后
如抗感染治疗有效，脓毒症患者 PCT 在 24 小时后可降低 50% 左右，若 PCT 持续增高或居高不下者提示预后不良 [12]。有研究显示，脓毒症患者在有效治疗 3 天后 PCT 水平下降超过 80%，患者病死率的阴性预测值为 90%，若 PCT 继续增高或不下降，对病死率的阳性预测值为 50%[39]。
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PCT 在抗生素应用中的价值
01 抗生素的启用
根据美国胸科协会（American Thoracic Society，ATS）和美国感染病学会 （Infectious Diseases Society of America，IDSA）的指南意见，不推荐使用 PCT 来指导 CAP 患者启用或暂不给予抗生素。对于任何有脓毒症或病情危重的确诊或疑似 CAP 患者，无论初始 PCT 水平如何，都不应延迟抗生素治疗。
02 抗生素的停用
- 病情稳定患者：
当患者 PCT 持续 ＜ 0.25 μg/L，若初始社区获得性肺炎诊断不确定且有其他非感染性疾病诊断，或考虑病毒性肺炎，通常建议停用抗生素。
对于已接受至少 5 天恰当抗生素治疗的确诊或疑似细菌性 CAP 患者，若临床病情改善且 PCT ＜ 0.25 μg/L 或较峰值下降 ≥ 80%，可考虑停用抗生素，若该类患者 PCT 水平下降但仍 ≥ 0.25 μg/L，建议继续抗生素治疗。
需要注意，PCT ＜ 0.25 μg/L 或较峰值下降 ≥ 80% 并不是停用抗生素的必要条件 [40]。
- 危重患者：
若 CAP 患者在诊断时有脓毒症或病情危重，建议在 PCT 降至 < 0.5 μg/L 时停用抗生素，若 PCT 初始值 > 5 μg/LL，则在相比峰值下降 ≥ 80% 时停用 [41]。
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其他导致 PCT 升高的原因
临床常见可引起 PCT 增高的病因有心搏骤停或循环休克、颅内出血、胰腺炎、缺血性肠病、肺水肿、重度创伤、手术、热休克及甲状腺髓样癌等。终末期肾病患者 PCT 增高，可能与生物标志物的清除下降有关。某些自身免疫性疾病如川崎病、韦格纳肉芽肿可升高 PCT 水平 [42]，但大多数免疫系统疾病不会，如类风湿关节炎或系统性红斑狼疮 [43]。
另外，当一些药物超出常规剂量时，也可引起 PCT 升高，如万古霉素、亚胺培南、头孢噻肟、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、肝素和呋塞米等 [12]。
CRP 与 PCT 临床应用的比较
01 鉴别自身免疫性疾病是否合并感染
在鉴别自身免疫性疾病是否合并感染时，PCT 比 CRP 更有意义，PCT 的敏感度和特异度均为 75%，而 CRP 的敏感度为 95%，特异度只有 8%[43]。
02 CRP 与 PCT 用于区分不同细菌感染
CRP 与 PCT 可用于区分不同细菌感染。meta 分析显示，G- 细菌感染患者的 PCT 和 CRP 水平均高于 G+ 细菌感染和真菌感染患者。G+ 细菌感染组 CRP 浓度高于真菌感染组，而 G+ 细菌感染与真菌感染的 PCT 差异无统计学意义。有文章认为，PCT 为 10 μg/L 可以作为区分 G- 菌感染与 G+ 菌感染或真菌感染的临界值。对于 CRP，70~80 mg/L 可作为区分 G- 细菌与 G+ 细菌的临界值 [44]。
03 CRP 与 PCT 区分细菌性肺炎及肺结核
研究结果显示，细菌性肺炎患者中的 CRP 和 PCT 水平显著高于肺结核患者，故 CRP 与 PCT 水平有助于区分细菌性肺炎及肺结核，但 CRP 与 PCT 在区分细菌性肺炎和肺结核的能力方面无差异 [11,45]。
04 CRP 与 PCT用来区分 COVID-19 与 CAP
COVID-19 组 PCT、CRP 水平均明显低于 CAP 组，差异有统计学意义（p < 0.05），在危重型、重症型、普通型三组患者 CRP 水平比较差异均有统计学意义（p < 0.05）。然而，PCT 在三个亚组之间并无显著差异 [46]。
本文审核：解放军总医院 呼吸与危重症医学科 副主任医师 韩国敬
本文作者：武汉市中心医院 呼吸与危重症医学科 王亚飞 主治医师
转自：丁香园呼吸时间